I början av 2000-talet, när det bara fanns två psykiatriker som tjänade över 12 miljoner människor, var Zimbabwe tvungna att bli kreativa för att behandla depression. Nu sprids en lysande idé - vänskapsbänken - vida.
Dixon Chibanda tillbringade mer tid med Erica än de flesta andra patienter. Det var inte så att hennes problem var allvarligare än andra - hon var bara en av tusentals kvinnor i mitten av 20-talet med depression i Zimbabwe. Det berodde på att hon hade rest över 160 mil för att möta honom.
Erica bodde i en avlägsen by inbäddad i höglandet i östra Zimbabwe, bredvid gränsen till Moçambique. Hennes familjs halmtakstuga var omgiven av berg. De brukade häftklamrar som majs och höll kycklingar, getter och nötkreatur och sålde överflödig mjölk och ägg på den lokala marknaden.
Erica hade klarat sina tentor i skolan men kunde inte hitta ett jobb. Tänkte hennes familj att hennes familj bara skulle hitta en man. För dem var kvinnans roll att vara hustru och mor. Hon undrade vad hennes brudpris kan vara. En ko? Några getter? Som det visade sig valde mannen hon hoppades att gifta sig med en annan kvinna. Erica kände sig helt värdelös.
Hon började tänka för mycket på sina problem. Om och om igen virvlade tankar genom hennes huvud och började molna världen runt henne. Hon kunde inte se någon positivitet i framtiden.
Med tanke på vikten som Erica skulle ha i Chibandas framtid, kan man säga att deras möte var ödesdigert. I själva verket var det bara en produkt av extremt höga odds. Vid den tiden, 2004, var det bara två psykiatriker som arbetade inom offentlig vård i hela Zimbabwe, ett land med över 12,5 miljoner människor. Båda var baserade i huvudstaden Harare.
Till skillnad från hans välsignade kollegor på Harare Central Hospital klädde Chibanda sig avslappnad i en T-shirt, jeans och löptränare. Efter att ha avslutat sin psykiatriska utbildning vid University of Zimbabwe hade han fått arbete som resekonsult för Världshälsoorganisationen.När han introducerade ny lagstiftning om mental hälsa i Afrika söder om Sahara drömde han om att bosätta sig i Harare och öppna en privat praxis - målet, säger han, för de flesta zimbabwiska läkare när de är specialiserade.
Erica och Chibanda träffades varje månad i ungefär ett år och satt mitt emot varandra på ett litet kontor i sjukhusbyggnaden med en våning. Han ordinerade Erica ett gammaldags antidepressivt medel som heter amitriptylin. Även om det kom med en rad biverkningar - muntorrhet, förstoppning, yrsel - skulle de troligen blekna över tiden. Efter en månad eller så hoppades Chibanda att Erica kanske skulle kunna hantera svårigheterna hemma i höglandet.
Du kan övervinna vissa livshändelser, oavsett hur allvarliga, när de kommer en i taget eller i ett litet antal. Men när de kombineras kan de snöboll och bli något helt farligare.
För Erica var det dödligt. Hon tog sitt eget liv 2005.
Idag lever cirka 322 miljoner människor runt om i världen med depression, majoriteten i icke-västerländska länder. Det är den främsta orsaken till funktionshinder, bedömt utifrån hur många år som är ”förlorade” på grund av en sjukdom, men ändå får endast en liten andel personer med sjukdomen behandling som har visat sig hjälpa.
I låginkomstländer som Zimbabwe har över 90 procent av människorna inte tillgång till evidensbaserade samtalsterapier eller moderna antidepressiva medel. Uppskattningarna varierar, men även i höginkomstländer som Storbritannien visar vissa undersökningar att cirka två tredjedelar av personer med depression inte behandlas.
Som Shekhar Saxena, chef för avdelningen för psykisk hälsa och missbruk vid Världshälsoorganisationen, en gång uttryckte det: ”När det gäller mental hälsa är vi alla utvecklingsländer.”
Över ett decennium senare sitter Ericas liv och död framför Chibandas sinne. "Jag har tappat ett stort antal patienter genom självmord - det är normalt", säger han. "Men med Erica kände jag att jag inte gjorde allt jag kunde."
Strax efter hennes död vändes Chibandas planer på huvudet. I stället för att öppna sin egen privata praxis - en roll som till viss del skulle begränsa hans tjänster till de rika - grundade han ett projekt som syftade till att ge mentalvård till de mest missgynnade samhällena i Harare.
"Det finns miljontals människor som Erica", säger Chibanda.
Under sin psykiatriska utbildning på Maudsley Hospital i London i slutet av 1980-talet stod Melanie Abas inför några av de allvarligaste formerna av depression. "De åt nästan inte, rörde sig knappt, talade knappt", säger Abas, nu universitetslektor i internationell psykisk hälsa vid King's College London, om sina patienter. "[De] kunde inte se någon mening i livet", säger hon. "Helt, helt platt och hopplös."
Varje behandling som kan lyfta denna form av sjukdomen skulle vara livräddande. Genom att besöka sina hem och deras allmänläkare såg Abas till att sådana patienter tog recept på antidepressiva tillräckligt länge för att de skulle träda i kraft.
I arbetet med Raymond Levy, specialist på sena livsdepressioner på Maudsley Hospital, fann Abas att även de mest resistenta fallen kunde svara om människor fick rätt medicinering, i rätt dos, under en längre tid. När detta tack misslyckades hade hon ett sista alternativ: elektrokonvulsiv terapi (ECT). Även om mycket skadad är ECT ett otroligt effektivt alternativ för ett litet antal kritiskt sjuka patienter.
"Det gav mig mycket tidigt förtroende", säger Abas. "Depression var något som kunde behandlas så länge du fortsatte."
År 1990 godkände Abas en forskarposition vid University of Zimbabwe's medical school och flyttade till Harare. Till skillnad från idag hade landet sin egen valuta, den zimbabwiska dollarn. Ekonomin var stabil. Hyperinflationen och de resväskor som det krävde var över ett decennium borta. Harare fick smeknamnet Sunshine City.
Positivitet tycktes återspeglas i de människor som bodde där. En undersökning från staden Harare rapporterade att färre än 1 av 4 000 patienter (0,001 procent) som besökte polikliniken hade depression. ”På landsbygdskliniker är antalet som diagnostiseras som deprimerade fortfarande mindre”, skrev Abas 1994.
I jämförelse var cirka 9 procent av kvinnorna i Camberwell i London deprimerade. I huvudsak hade Abas flyttat från en stad där depression var utbredd till en där - uppenbarligen - det var så sällsynt att det knappt märktes ens.
Dessa data passar tätt in i den teoretiska miljön på 1900-talet. Det sägs att depression var en västerländsk sjukdom, en produkt av civilisationen. Det hittades inte i, till exempel, höglandet i Zimbabwe eller vid sjön Victoria.
1953 publicerade John Carothers, en kolonialpsykiatriker som tidigare arbetat på Mathari Mental Hospital i Nairobi, Kenya, en rapport för Världshälsoorganisationen som hävdade just detta. Han citerade flera författare som jämförde afrikansk psykologi med barnens, med omogenhet. Och i en tidigare artikel jämförde han det "afrikanska sinnet" med en europeisk hjärna som hade genomgått en lobotomi.
Biologiskt trodde han att hans patienter var lika outvecklade som de länder de bodde i. De var karikatyrer av primitiva människor i fred med naturen och bodde i en fascinerande värld av hallucinationer och häxläkare.
Thomas Adeoye Lambo, en ledande psykiater och medlem av Yoruba-folket i södra Nigeria, skrev att Carothers studier inte var något annat än ”förhärligade pseudovetenskapliga romaner eller anekdoter med en subtil rasbias”. De innehöll så många luckor och inkonsekvenser, tillade han, "att de inte längre kan presenteras på allvar som värdefulla observationer av vetenskaplig merit".
Ändå hade åsikter som Carothers upprepats under årtionden av kolonialism och blivit så vanliga att de ansågs vara något av en truism.
”Själva uppfattningen att människor i en svart afrikansk nation kan utvecklas antingen i behov av eller skulle dra nytta av psykiatri i västerländsk stil oroade de flesta av mina engelska kollegor allvarligt”, skrev en psykiater baserad i Botswana. ”De fortsatte att säga eller antyda:” Men de är verkligen inte som vi? Det är det moderna livets brus, bullret, rörelsen, kaoset, spänningen, hastigheten, stressen som gör oss alla galna: utan dem skulle livet vara underbart. ”
Även om depression var närvarande i sådana populationer ansågs den uttryckas genom fysiska klagomål, ett fenomen som kallas somatisering. Precis som att gråta är ett fysiskt uttryck för sorg kan huvudvärk och hjärtsmärta uppstå från en underliggande - ”maskerad” - depression.
En praktisk metafor för modernitet, depression blev bara ytterligare en uppdelning mellan koloniserarna och de koloniserade.
Abas, med sin bakgrund i robusta kliniska prövningar, höll sådana antropologiska synpunkter på armlängds avstånd. I Harare säger hon att hennes fördomsfrihet gjorde det möjligt för henne att gå omkring i sitt arbete som inte var täckt av tidigare åsikter.
1991 och 1992 besökte Abas, hennes man och kollega Jeremy Broadhead och ett team av lokala sjuksköterskor och socialarbetare 200 hushåll i Glen Norah, ett lågintäktsdistrikt med hög densitet i södra Harare. De kontaktade kyrkans ledare, bostadstjänstemän, traditionella läkare och andra lokala organisationer och fick deras förtroende och deras tillstånd att intervjua ett stort antal invånare.
Även om det inte fanns något motsvarande ord för depression i Shona, det vanligaste språket i Zimbabwe, fann Abas att det fanns lokala idiom som tycktes beskriva samma symtom.
Genom diskussioner med traditionella läkare och lokala hälsoarbetare fann hennes team det kufungisisa, eller "tänka för mycket", var den vanligaste beskrivaren för emotionell nöd. Detta liknar mycket det engelska ordet ”rumination” som beskriver de negativa tankemönstren som ofta ligger i kärnan för depression och ångest. (Ibland diagnostiseras tillsammans under paraplybegreppet ”vanliga psykiska störningar”, eller CMD, depression och ångest upplevs ofta tillsammans.)
"Även om alla de [socioekonomiska] förhållandena var olika", säger Abas, "såg jag vad jag kände igen som ganska klassisk depression."
Använda termer som kufungisisa som screeningverktyg fann Abas och hennes team att depression var nästan dubbelt så vanlig som i en liknande gemenskap i Camberwell.
Det handlade inte bara om huvudvärk eller smärta - det var sömnbrist och aptitlöshet. Ett förlust av intresse för en gång så trevliga aktiviteter. Och en djup sorg (kusuwisisa) som på något sätt skiljer sig från normal sorg (suwa).
1978 publicerade sociologen George Brown Det sociala ursprunget till depression, en banbrytande bok som visade att arbetslöshet, kronisk sjukdom hos nära och kära, kränkande relationer och andra exempel på långvarig social stress ofta förknippades med depression hos kvinnor.
Abas undrade om detsamma var sant en halv värld borta i Harare och antog Browns metoder. Publicerad i en studie 1998, kom ett starkt mönster fram ur hennes undersökningar. "[Vi fann] att händelser av samma svårighetsgrad faktiskt kommer att ge samma grad av depression, oavsett om du bor i London eller om du bor i Zimbabwe", säger Abas. "Det var just det att i Zimbabwe fanns det mycket mer av dessa händelser."
I början av 1990-talet var till exempel nästan en fjärdedel av vuxna i Zimbabwe smittade med hiv. Utan medicin förlorade tusentals hushåll vårdgivare, försörjare eller båda.
För varje 1000 levande födda i Zimbabwe 1994 dog cirka 87 barn före fem års ålder, en dödlighet 11 gånger högre än i Storbritannien. Ett barns död lämnade sorg, trauma och, som Abas och hennes team fann, en man som kan missbruka sin fru för hennes ”misslyckande” som mamma. För att förvärra saken drabbade landet 1992, det som beskrevs som den värsta torkan i levande minne, och torkade upp flodbäddar, dödade över en miljon boskap och lämnade skåp tomma. Alla tog sin vägtull.
Tillägg till tidigare rapporter från Ghana, Uganda och Nigeria var Abas arbete en klassisk studie som hjälpte till att visa att depression inte var en västerländsk sjukdom, som psykiatriker som Carothers en gång hade trott.
Det var en universell mänsklig upplevelse.
Dixon Chibandas rötter ligger i Mbare, ett låginkomstdistrikt i Harare, som ligger ett stenkast - tvärs över Simon Mazorodze Road - från Glen Norah. Hans mormor bodde här i många år.
Även om det är en halvtimme från stadens centrum på väg, anses Mbare allmänt vara hjärtat av Harare. (Som en servitör jag träffade en kväll uttryckte det: "Om du kommer till Harare och inte besöker Mbare, har du inte varit i Harare.")
I centrum är en marknad som människor kommer till från hela landet för att köpa eller sälja livsmedel, elektriska produkter och retro, ofta förfalskade kläder. Linjen av trähus är en livlina för tusentals, en möjlighet inför oundviklig motgång.
I maj 2005 initierade det regerande ZANU-PF-partiet, ledt av Robert Mugabe, Operation Murambatsvina, eller ”Rensa bort skräp”. Det var ett landsomfattande, militärt påtvingat avlägsnande av de försörjningar som ansågs vara antingen olagliga eller informella. Uppskattningsvis 700 000 människor över hela landet, majoriteten redan i missgynnade situationer, tappade sitt jobb, sina hem eller båda. Över 83 000 barn under fyra år drabbades direkt.
De platser där motstånd kan ha uppstått, som Mbare, drabbades hårdast.
Förstörelsen krävde också människors mentala hälsa. Med arbetslöshet, hemlöshet och hunger som tog tag, fann depression en plats att gro, som ogräs bland spillrorna. Och med färre resurser för att hantera konsekvenserna av förstörelsen, var människor förpackade i en ond cirkel av fattigdom och psykisk sjukdom.
Chibanda var den bland de första som mätte den psykologiska avgiften för operation Murambatsvina. Efter att ha undersökt 12 hälsokliniker i Harare fann han att över 40 procent av befolkningen fick höga poäng på psykologiska hälsofrågeformulär, varav en stor majoritet nådde den kliniska tröskeln för depression.
Chibanda presenterade dessa resultat vid ett möte med människor från ministeriet för hälsa och barnomsorg och University of Zimbabwe. "Det beslutades då att något behövde göras", säger Chibanda. ”Och alla var överens om det. Men ingen visste vad vi kunde göra. ”
Det fanns inga pengar för mentalvård i Mbare. Det fanns inget alternativ att ta in terapeuter från utlandet. Och sjuksköterskorna där redan var alldeles för upptagen med att hantera smittsamma sjukdomar, inklusive kolera, TB och HIV. Oavsett vilken lösning - om en faktiskt existerade - måste den baseras på de knappa resurser landet redan hade.
Chibanda återvände till Mbare-kliniken. Den här gången var det för att skaka hand med sina nya kollegor: en grupp på 14 äldre kvinnor.
I sin roll som samhällshälsoarbetare har mormor arbetat för hälsokliniker i hela Zimbabwe sedan 1980-talet. Deras arbete är lika varierat som de tusentals familjer de besöker, och inkluderar att stödja personer med hiv och tuberkulos och erbjuda hälsoundervisning i samhället.
"De är vårdnadshavare av hälsa", säger Nigel James, hälsofrämjande chef på Mbare-kliniken. ”Dessa kvinnor respekteras mycket. Så mycket att om vi försöker göra någonting utan dem, kommer det att misslyckas. ”
2006 ombads de att lägga till depression i sin lista över ansvarsområden. Kan de erbjuda grundläggande psykologiska terapier för Mbare-folket?
Chibanda var skeptisk. "Till en början tänkte jag: hur skulle detta kunna fungera med dessa mormödrar?" han säger. ”De är inte utbildade. Jag tänkte i västerländsk biomedicinsk mening: du behöver psykologer, du behöver psykiatriker. ”
Denna uppfattning var och är fortfarande vanlig. Men Chibanda upptäckte snart vilken resurs mormödrarna var. Inte bara var de betrodda medlemmar i samhället, människor som sällan lämnade sina townships, de kunde också översätta medicinska termer till ord som skulle få resonans kulturellt.
Med byggnaderna på kliniken redan fulla av patienter med infektionssjukdomar bestämde Chibanda och mormor att en träbänk placerad i skuggan av ett träd skulle ge en lämplig plattform för deras projekt.
Först kallade Chibanda det Mental Health Bench. Mormödrarna tyckte att det här lät alltför medicinskt och var oroliga för att ingen skulle vilja sitta på en sådan bänk. Och de hade rätt - ingen gjorde det. Genom sina diskussioner kom Chibanda och mormödrarna med ett annat namn: Chigaro Chekupanamazano, eller, som det blev känt, Friendship Bench.
Chibanda hade läst hur Abas och hennes team hade använt en kort form av psykologisk terapi som kallades problemlösningsterapi i början av 1990-talet. Chibanda trodde att det skulle vara mest relevant för Mbare, en plats där vardagliga problem finns i överflöd. Problemlösningsterapi syftar till att gå direkt till de potentiella utlösarna av nöd: de sociala frågorna och stressfaktorerna i livet. Patienterna styrs mot sina egna lösningar.
Samma år som Abas publicerade sitt arbete från Glen Norah, sattes en annan bit av vad som skulle bli vänskapsbänken på plats. Vikram Patel, professor i global hälsa vid Pershing Square vid Harvard Medical School och medgrundare av det samhällsledda Sangath-projektet i Goa, Indien, hade antagit Abas forskning om de lokala idiomen av nöd för att skapa ett screeningverktyg för depression och andra vanliga mentala störningar. Han kallade det Shona Symptom Questionnaire, eller SSQ-14.
Det var en blandning av det lokala och det universella, av kufungisisa och depression. Och det var otroligt enkelt. Med bara en penna och ett papper svarar patienterna på 14 frågor och deras hälsoarbetare kan avgöra om de behöver psykologisk behandling.
Hade de tänkt för mycket den senaste veckan? Hade de tänkt på att döda sig själva? Om någon svarade ”ja” på åtta eller fler av frågorna ansågs de behöva psykiatrisk hjälp. Färre än åtta och det var de inte.
Patel erkänner att detta är en godtycklig avgränsningspunkt. Det gör det bästa av en dålig situation. I ett land med få hälsovårdstjänster är SSQ-14 ett snabbt och kostnadseffektivt sätt att tilldela små behandlingar.
Trots att Chibanda hade hittat studier som visade att utbildning av samhällsmedlemmar eller sjuksköterskor i mentalhälsointerventioner kunde minska bördan av depression på landsbygden i Uganda och i Chile, visste han att framgång inte garanterades.
Patel, till exempel, efter att ha flyttat tillbaka till sitt hem i Indien i slutet av 1990-talet, fann att psykologisk behandling inte var bättre än att ge patienterna placebo. Att ge patienter fluoxetin (Prozac) var faktiskt det mest kostnadseffektiva alternativet.
Chibanda, som tänkte tillbaka på sina dagar på öppenvård med Erica, visste att detta inte var ett alternativ. "Det fanns ingen fluoxetin", säger han. "Glöm det."
Sent 2009 arbetade Melanie Abas vid King's College i London när hon fick ett samtal. "Du känner mig inte", minns hon att en man sa. Han berättade för henne att han använt hennes arbete i Mbare och hur det verkade fungera. Chibanda berättade för henne om vänskapsbänken, mormödrarna och deras utbildning i en ”sju-stegs” behandling för depression, den form av problemlösningsterapi som Abas hade använt i ett av sina första artiklar 1994.
Meddelanden om kufungisisa hade fästs i hälsoklinikens väntrum och entréhallar i Mbare. I kyrkor, polisstationer och i deras klienters hem diskuterade mormödrar deras arbete och förklarade hur ”tänka för mycket” kan leda till ohälsa.
År 2007 hade Chibanda testat Friendship Bench på tre kliniker i Mbare. Även om resultaten var lovande - hos 320 patienter var det en signifikant minskning av depressiva symtom efter tre eller flera sessioner på bänken - han var fortfarande orolig för att berätta för Abas.
Han tyckte att hans data inte var tillräckligt bra för publicering. Varje patient hade bara fått sex sessioner på bänken och det fanns ingen uppföljning. Tänk om de bara återtog en månad efter rättegången? Och det fanns ingen kontrollgrupp, viktigt för att utesluta att en patient inte bara gynnades av att träffa betrodda hälsoarbetare och spendera tid borta från sina problem.
Abas hade inte varit i Zimbabwe sedan 1999, men kände fortfarande en djup koppling till det land där hon bodde och arbetat i två och ett halvt år. Hon var glad över att höra att hennes arbete hade fortsatt efter att hon lämnade Zimbabwe. Strax bestämde hon sig för att hjälpa till.
Chibanda reste till London för att träffa Abas 2010. Hon presenterade honom för personer som arbetar med IAPT-programmet (Improving Access to Psychological Therapies) på Maudsley Hospital, ett landsomfattande projekt som hade startat ett par år tidigare. Abas porrade under tiden över de uppgifter han hade skickat henne. Tillsammans med Ricardo Araya, en medförfattare vid en rättegång för att använda dessa typer av psykologisk behandling i Santiago, Chile, fann hon att det var värt att publiceras.
I oktober 2011 publicerades den första studien från Friendship Bench. Nästa steg var att fylla i luckorna - lägga till en kontroll och inkludera en uppföljning. Tillsammans med sina kollegor från University of Zimbabwe ansökte Chibanda om finansiering för att genomföra en randomiserad kontrollerad studie, en som skulle dela patienter över Harare i två grupper. Man skulle träffa mormödrarna och få terapi för problemlösning. Den andra skulle få den vanliga vårdformen (regelbundna kontroller men ingen psykologisk terapi).
Vid 24 hälsokliniker i Harare utbildades över 300 farmödrar i en uppdaterad form av problemlösningsterapi.
Eftersom fattigdom eller arbetslöshet ofta var roten till människors problem, hjälpte mormödrarna sina klienter att starta sina egna former av inkomstgenerering. Vissa bad släktingar om en liten kickstarter för att köpa och sälja sina utvalda varor, medan andra virkade handväskor, kända som Zee Bags, från färgglada remsor av återvunnen plast (ursprungligen en idé om Chibandas faktiska mormor).
"De hade inte någon intervention för depression tidigare, så det här var helt nytt inom primärvården", säger Tarisai Bere, en klinisk psykolog som utbildade 150 mormödrar över tio kliniker. ”Jag trodde inte att de skulle förstå det som de gjorde. De förvånade mig på så många sätt ... De är superstjärnor. ”
År 2016, ett decennium efter operation Murambatsvina, publicerade Chibanda och hans kollegor resultaten från klinikerna med 521 personer från hela Harare. Även om man startade med samma poäng på SSQ-14, var det bara gruppen från Friendship Bench som visade en signifikant minskning av depressiva symtom och föll långt under tröskeln till åtta bekräftande svar.
Naturligtvis tyckte inte alla att behandlingen var till hjälp. Chibanda eller någon annan utbildad psykolog skulle besöka hälsoklinikerna för att behandla patienter med allvarligare former av depression. Och i studien var 6 procent av klienterna med mild till måttlig depression fortfarande över tröskeln för en vanlig psykisk störning och hänvisades för vidare behandling och fluoxetin.
Även om endast baserat på vad klienterna sa verkade våld i hemmet också minska. Även om det kan finnas ett antal skäl till detta, säger Juliet Kusikwenyu, en av de ursprungliga mormödrarna, att det troligen är en biprodukt av inkomstgenereringssystemen. Som hon säger genom en tolk: ”Kunder kommer normalt tillbaka och säger” Ah! Jag har faktiskt lite kapital nu. Jag har till och med kunnat betala skolavgifter för mitt barn. Vi kämpar inte längre om pengar. ””
Även om vänskapsbänken är dyrare än vanligt, har den fortfarande potential att spara pengar. Under 2017 demonstrerade Patel och hans kollegor i Goa att ett liknande ingripande - kallat Healthy Activity Program, eller HAP - faktiskt ledde till en nettominskning av kostnaderna efter 12 månader.
Det är mycket vettigt. Människor med depression är inte bara mindre benägna att återvända till vårdkliniken om de får adekvat behandling, men det finns också en växande hög med studier som visar att personer med depression är mycket mer benägna att dö av andra allvarliga sjukdomar, såsom HIV, diabetes , hjärt-kärlsjukdomar och cancer. I genomsnitt minskar långvarig depression din livslängd med cirka 7–11 år, liknande effekterna av kraftig rökning.
Att behandla mental hälsa är också en fråga om ekonomisk tillväxt. Världshälsoorganisationen gör det mycket tydligt: för varje amerikansk dollar som investeras i behandling av depression och ångest finns det en avkastning på fyra dollar, en nettovinst på 300 procent.
Det beror på att personer som får adekvat behandling kommer att tillbringa mer tid på jobbet och vara mer produktiva när de är där. Mental hälsa kan också hjälpa människor att tjäna mer pengar och utrusta dem för att utveckla känslomässiga och kognitiva färdigheter som ytterligare förbättrar deras ekonomiska förhållanden.
Det sanna testet är om projekt som Friendship Bench i Harare och HAP i Goa är hållbara i stor skala.
Att komma dit är en enorm uppgift. Några små projekt prickade över en stad behöver bli ett nationellt, regeringsledt initiativ som omfattar vidsträckta städer, isolerade byar och kulturer som är lika olika som olika nationaliteter.
Sedan finns det den mycket verkliga frågan om att bibehålla kvaliteten på behandlingen över tid. Michelle Craske, professor i klinisk psykologi vid University of California, Los Angeles, vet alltför väl att icke-specialiserade arbetare ofta konstruerar sina egna terapimetoder snarare än att hålla sig till de beprövade interventionerna som de har utbildats för förse.
Efter att ha utbildat sjuksköterskor och socialarbetare för att leverera kognitiv beteendeterapi (CBT) över 17 primärvårdskliniker i fyra amerikanska städer, fann Craske att även när sessionerna audiotape de fortfarande avsiktligt gick av banan. Hon kommer ihåg en terapisession där lekmännen berättade för sin klient: "Jag vet att de vill att jag ska göra detta med dig, men jag kommer inte att göra det."
För att öka konsistensen i samhällsledda terapier, hävdar Craske att användningen av digitala plattformar - som bärbara datorer, surfplattor och smartphones - är avgörande. De uppmuntrar inte bara lekhälsoarbetare att följa samma metoder som en utbildad professionell, de håller automatiskt reda på vad som har ägt rum under varje session.
"Om vi lägger till ansvar genom digitala plattformar, tycker jag att det är ett fantastiskt sätt att gå", säger hon. Utan detta kan till och med en framgångsrik kontrollerad rättegång börja vackla eller misslyckas i framtiden.
Även med ansvarsskyldighet finns det bara en väg till hållbarhet, har jag fått höra: att slå samman mental hälsa med primärvård. För närvarande stöds de flesta samhällsledda initiativen i låginkomstländer av icke-statliga organisationer eller utredarnas universitetsbidrag. Men det är kortfristiga kontrakt. Om sådana projekt var en del av det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet och fick en regelbunden del av budgeten, kunde de fortsätta år efter år.
”Det är det enda sättet att gå”, sa Patel i juni 2018 vid en global workshop för mental hälsa i Dubai. "Annars är du död i vattnet."
En klar vårmorgon i East Harlem satt jag på en orange bänk som ser ut som en jätte Lego-tegelsten med Helen Skipper, en 52-årig kvinna med korta solbruna färgglada dreadlocks, halvkantsglasögon och en röst som verkar kväva med upp- och nedgångar i hennes förflutna.
"Jag har varit inblandad i varje system som New York City har att erbjuda", säger hon. ”Jag har fängslats. Jag återhämtar mig från missbruk. Jag återhämtar mig från en psykisk sjukdom. Jag har varit i hemlösa skydd. Jag har sovit på parkbänkar, på hustaken. ”
Sedan 2017 har Skipper arbetat som kamratledare för Friendship Benches, ett projekt som har anpassat Chibandas arbete i Zimbabwe så att det passar inom New York Citys Department of Health and Mental Hygiene.
Även i hjärtat av ett höginkomstland finns samma livshändelser som i Harare också här: fattigdom, hemlöshet och familjer som har drabbats av missbruk och hiv. I en studie visade sig att cirka 10 procent av kvinnorna och 8 procent av männen i New York City hade upplevt symtom på depression under de två veckorna innan de frågades.
Och även om det finns ett överflöd av psykiatriker i staden, har många människor fortfarande inte eller kan inte få tillgång till deras tjänster. Har de fått lära sig att hålla sina problem i hemmet? Är de försäkrade? Äger eller hyr de en fastighet och har ett personnummer? Och har de råd med sin behandling?
"Det skär ut en stor del av den här staden", säger Skipper. "Vi är i grunden här ute för dem."
Sedan hon började sin roll 2017 har Skipper och hennes kamrater träffat cirka 40 000 människor över New York, från Manhattan till Bronx, Brooklyn till East Harlem. De planerar för närvarande att utvidga sin räckvidd till Queens och Staten Island.
I januari 2018 reste Chibanda från sommaren Harare till en frysande östkustvinter. Han träffade sina nya kollegor och First Lady i New York City, Chirlane McCray. Han sprängdes bort av stödet från New Yorks borgmästare, Bill de Blasio, antalet personer projektet hade nått och av Skipper och hennes team.
Chibanda verkar vara i konstant rörelse. Förutom sitt arbete med Friendship Bench lär han t’ai chi, hjälper barn med inlärningssvårigheter att skaffa sig nya färdigheter och arbetar med ungdomar som är HIV-positiva. När jag träffade honom i Harare tog han ofta inte ens ryggsäcken från axeln när han satte sig.
Sedan den kontrollerade rättegången 2016 har han etablerat bänkar på ön Zanzibar utanför Tanzanias östra kust, i Malawi och i Karibien. Han introducerar meddelandetjänsten WhatsApp för sina team. Med några få klick kan hälsoarbetare i samhället skicka Chibanda och hans kollega Ruth Verhey ett textmeddelande när de är i tvivel eller om de har att göra med en särskilt oroande klient. De hoppas att detta "röda flagg" -system kan minska självmord ytterligare.
För Chibanda ligger den största utmaningen fortfarande inom hans eget land. År 2017 fick han bidrag till pilot-vänskapsbänkar på landsbygden kring Masvingo, en stad i sydöstra Zimbabwe. Som fallet med Mbare har denna region med böljande kullar och vinröda msasa-träd anspråk på att vara det sanna hjärtat i Zimbabwe.
Mellan 1100- och 1400-talen byggde de förfäderna Shona-folket en stor stad omgiven av stenmurar som är över 11 meter höga på platser. Det blev känt som Great Zimbabwe. När landet blev oberoende från Storbritannien 1980 valdes namnet Zimbabwe - vilket betyder ”stora hus av sten” - för att hedra detta underverk i världen.
Men det är just denna historia som gör det så svårt för Chibandas arbete att ta tag här. När det gäller folket i Masvingo är han en outsider, en västerländsk invånare i huvudstaden som är närmare i sina tullar till de tidigare kolonierna än Great Zimbabwe.
Även om Chibanda talar Shona är det en helt annan dialekt.
Som en av Chibandas kollegor som samarbetar i landsbygdsprojektet Friendship Bench säger till mig: "Det är lättare att introducera detta för New York än för Masvingo."
"Det här är det verkliga testet", säger Chibanda till sina kollegor när de sitter runt ett ovalformat bord, var och en med sin bärbara dator framför sig. "Kan ett landsbygdsprogram vara hållbart i denna del av världen?"
Det är för tidigt att veta. Det som är tydligt är att, som med hans tidigare projekt och Abas ursprungliga arbete på 1990-talet, är lokalsamhället och dess intressenter involverade i varje steg. Från och med juni 2018 utbildas hälsoarbetarna i Masvingo.
Även om processen blir rutin har detta landsbygdsprojekt Friendship Bench en speciell plats för Chibanda. Hans patient Erica bodde och dog i högländerna strax öster om Masvingo, en plats där sådana tjänster kan ha räddat hennes liv. Tänk om hon inte behövde betala bussbiljett till Harare? Måste hon enbart förlita sig på gammaldags antidepressiva medel? Vad händer om hon kan gå till en träbänk i skuggan av ett träd och ta plats bredvid en betrodd medlem i sitt samhälle?
Sådana frågor plågar fortfarande Chibandas sinne, även när vi talar mer än ett decennium efter hennes död. Han kan inte förändra det förflutna. Men med sitt växande team av mormödrar och kamrater börjar han förändra framtiden för tusentals människor som lever med depression runt om i världen.
I Storbritannien och Irland kan samariterna kontaktas på 116 123. I USA är National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel och Melanie Abas har fått finansiering från Wellcome, utgivaren av Mosaic.
Detta artikel först dök upp den Mosaik och publiceras här under en Creative Commons-licens.
