- Självadministrerade läkemedel är receptbelagda läkemedel eller biologiska läkemedel du tar på egen hand, vanligtvis hemma.
- Du kan behöva självadministrerade mediciner för vård av polikliniska vårdtjänster (kirurgiska centra, akutmottagning, öppenvårdsobservation).
- De flesta öppenvårdsdrivna läkemedel omfattas inte av Medicare del B.
- Medicare del D kan täcka självadministrerade läkemedel, men du kan behöva betala i förskott och sedan skicka in ett anspråk på ersättning.
Självadministrerade läkemedel är en speciell kategori under Medicare-täckning. Dessa mediciner, som du vanligtvis tar på egen hand hemma, omfattas av din del D-plan (receptbelagda läkemedel).
Men specifika täckningsregler gäller när dessa läkemedel tillhandahålls av ett sjukhus för polikliniska tjänster. Medicare del B täcker öppenvårdssjukhusvistelser, men självadministrerade läkemedel har mycket begränsad täckning.
Du kan behöva betala ur fickan för självadministrerade läkemedel och sedan skicka in ett anspråk på ersättning från Medicare. Detta kan vara dyrt, så det är viktigt att du förstår täckningsreglerna innan du går på polikliniken för att undvika överraskningsräkningar.
Låt oss granska vad självadministrerade läkemedel är och hur de täcks av Medicare.
Hur täcker Medicare självadministrerade läkemedel?
När du tar emot polikliniska sjukhustjänster under ett akutbesök, observationsvistelse eller öppenvårdsoperation kan du få mediciner att ta under din vistelse.
Du kan debiteras för dessa mediciner innan du lämnar polikliniken. Du måste då kontakta Medicare för återbetalning.
En analys från 2018 av Medicare del B-påståenden och uppgifter från US Census Bureau visade att Medicare-stödmottagare med låga inkomster är särskilt utsatta för höga out-of-pocket-kostnader för öppenvårdsobservationer.
Sjukhus kan avstå från avgifter eller rabattera kostnader för icke-täckta självadministrerade läkemedel som ges under en övertäckt öppenvård. Detta beror dock på policyerna för varje anläggning, eftersom anläggningen inte kan fakturera Medicare för avstående eller rabatterade avgifter.
Det är viktigt att ställa frågor och vara beredd innan din öppenvårdsprocedur eller observation stannar när det är möjligt. Du kan prata med din läkare och sjukhuset om avgifter för självadministrerade läkemedel i förväg.
Medicare del A
Medicare del A (sjukhustäckning) täcker mediciner du får medan du är på sjukhuset, en skicklig vårdinrättning eller annan öppenvård.
Polikliniska sjukhusvistelser ingår inte i fördelarna med del A.
Medicare del B
Medicare del B är sjukförsäkring för öppenvårdstjänster som:
- läkarbesök
- visningar
- diagnostiska tester
- öppenvårdssjukhusbesök
- vissa mediciner
Del B betalar 80 procent av Medicare-godkända kostnader för täckta tjänster, men det finns undantag från denna täckning.
Del B täcker till exempel inte en majoritet av receptbelagda läkemedel, inklusive självadministrerade läkemedel eller biologiska läkemedel.
Här är några punkter att tänka på när det gäller öppenvårdsmedicinering:
- Del B täcker endast ett fåtal läkemedel - vanligtvis de som ges av en sjuksköterska eller läkare, som injektioner eller intravenösa läkemedel.
- Sjukhusapotek är i allmänhet inte en del av Medicares föredragna nätverk och fakturerar inte Medicare. Detta kan öka kostnaden för självadministrerade läkemedel mot öppenvård jämfört med vad du skulle betala för samma läkemedel med din del D-plan.
- Din kostnad och återbetalningsbelopp kan påverkas om du får medicinerna ur nätverket (din plan kommer att avgöra täckning när du gör en ansökan).
Medicare del C
Medicare Advantage (del C) planer täcker samma tjänster som original Medicare (del A och B). Dessutom erbjuder de receptbelagda läkemedelsskydd och andra tillbehör som syn-, tand- och hälsoprogram.
Dessa planer erbjuds av privata försäkringsplaner som godkänts av Medicare. Det finns många att välja mellan i alla stater.
Din Medicare Advantage-plan kan täcka självadministrerade läkemedel, men du kan behöva lämna in ett anspråk på ersättning. Kostnaderna kan variera beroende på varje plan täckning.
Om du har en Medicare Advantage-plan, kontakta din planleverantör om kostnaderna i förväg, när det är möjligt.
Medicare del D
Medicare del D-planer erbjuds också genom privata försäkringsbolag som godkänts av Medicare. Dessa planer täcker dina receptbelagda läkemedel, inklusive självadministrerade läkemedel du tar hemma.
Tänk på att läkemedel som tillhandahålls som en del av öppenvården inte automatiskt täcks. Du måste ansöka om ersättning.
Om läkemedlen som tillhandahålls av öppenvården inte finns i formuläret till din del D-plan (lista över läkemedel som omfattas) kan du behöva ansöka om undantag eller vädja till Medicare för ersättning.
Del D täcker dessa kategorier av läkemedel:
- antikonvulsiva läkemedel för anfallssjukdomar
- HIV-läkemedel
- kemoterapi läkemedel
- antidepressiva läkemedel
- intravenöst immunglobulin
- immunsuppressiva läkemedel
- antipsykotiska läkemedel
Observera att detta inte är en allomfattande lista över mediciner som omfattas av del D.
Del D-planer omfattar inte:
- receptfria läkemedel (till exempel mot hosta, allergier etc.)
- vitaminer eller kosttillskott
- kosmetiska läkemedel, t.ex. för håravfall
- mediciner för viktminskning eller viktökning
- mediciner för att behandla erektil dysfunktion
Du kan ringa och kontrollera med sjukhuset och din del D-plan före varje schemalagd öppenvårdskirurgi för att ta reda på täckningspolicyer och kostnader för självadministrerade mediciner.
Medigap
Medigap-tilläggsplaner kan hjälpa till att betala för vissa out-of-fickor kostnader, såsom sambetalningar och självrisker.
Om du är ny inom Medicare 2020 är du inte berättigad att köpa planer som erbjuder täckning för självrisken del B (Medigap Plan C och Plan F).
Medigap-planer betalar inte heller för receptbelagda läkemedelskostnader.
Vilka specifika mediciner och behandlingar omfattas?
Del B täcker vissa mediciner under öppenvårdssjukhusvistelser, men de anses inte vara ”självadministrerade”. Dessa inkluderar:
- Injicerbara ämnen: intramuskulära, intravenösa läkemedel som ges av en sjukvårdspersonal som biologer, interferon, biologiska sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD), antibiotika etc.
- Vissa cancerläkemedel: oral och infunderad kemoterapi och illamående läkemedel
- Erytropoietinstimulerande läkemedel: såsom epoetin alfa för anemi
- Immunsuppressiva läkemedel: såsom cyklosporin för användning med organtransplantation
Del B kan täcka vissa läkemedel för öppenvårdssjukhus som ges som en del av din kompletta procedur om de är en del av en "samlad betalning" eller en viktig del av tjänsterna.
Till exempel kan vissa mediciner täckas om de ingår i öppenvårdsproceduren, men detta är ofta upp till sjukhuset och beror på individuella situationer.
Exempel på mediciner som anses vara en del av kompletta tjänster inkluderar:
- antibiotiska salvor för sår eller kirurgisk vård
- pupillvidgande, antiinflammatoriska, antibiotika eller andra ögondroppar som ges före, under eller efter ögonkirurgi
- lugnande medel för användning under ett förfarande
- barium eller kontrastfärg för diagnostisk avbildning
Andra läkemedel som du får för din öppenvård kan omfattas av din del D-plan. Du behöver fortfarande betala sambetalningar eller samförsäkring, och kostnaderna kan vara högre än dina vanliga del D-planräntor.
Vilka självadministrerade läkemedel täcks inte av Medicare?
Läkemedel som vanligtvis inte täcks under öppenvårdstjänster inkluderar:
- läkemedel som tillhandahålls av ett sjukhusapotek för att fortsätta hemma efter poliklinisk behandling, såsom antibiotika eller smärtstillande medel
- dagligt insulin
- laxermedel eller suppositorium för förstoppning
- ögondroppar eller salvor som används dagligen
- orala läkemedel för kroniska tillstånd, såsom diabetes, högt blodtryck eller högt kolesterol
Tips för säker administrering av läkemedel hemma
Här är några säkerhetstips för att ta följande mediciner hemma:
- injicerbara (intramuskulära, subkutana - för allergier, insulin, etc.)
- oral (tabletter, kapslar, vätska)
- nässpray, inhalator
- aktuellt (krämer, salvor, ögondroppar, örondroppar)
- Tvätta händerna innan du hanterar mediciner.
- Använd en app för påminnelse om medicinering eller annat verktyg för att hålla reda på dina mediciner.
- Ta dina mediciner vid samma tid varje dag, enligt ett fast schema.
- Använd en p-piller för flera orala mediciner.
- Följ anvisningarna om hur du tar läkemedlet enligt din läkare och apotekspersonal.
Takeaway
Självadministrerade läkemedel omfattas av Medicare genom separata regler. Både Medicare del B och del D täckning kan gälla och betala för olika mediciner i olika situationer.
Om läkemedel tillhandahålls av ett sjukhusapotek för din öppenvård, kan du behöva betala i förskott för eventuella självadministrerade läkemedel och söka ersättning från Medicare.
Sjukhuset kanske kan avstå från eller rabattera avgifter för självadministrerade läkemedel. Fråga om sjukhusets policy innan du får tjänster.
Om du behöver lämna in en ansökan om att få ersättning för läkemedel som ges till dig under din polikliniska sjukhusvistelse kan du ringa 800-MEDICARE eller besöka Medicare.gov för att lära dig mer om att ansöka.
Det är en bra idé att kontrollera din Medicare-sammanfattning för att se alla dina avgifter.
Du kan ringa din del D-plan för att be om ett formulär för apotekskrav utanför nätverket. Ansökan om alla självadministrerade läkemedel med en förklaring till varför du måste få ersättning.
Ditt lokala sjukförsäkringsassistentprogram (SHIP) kan också hjälpa till med frågor om vad som täcks.
