Medicare överklagar: Hur processen fungerar och när den ska användas

• Du får ett meddelande när Medicare fattar beslut om din täckning.
• Du kan överklaga ett beslut som Medicare fattar om din täckning eller pris för täckning.
• I ditt överklagande bör du förklara varför du inte håller med Medicares beslut.
• Det hjälper till att tillhandahålla bevis som stöder ditt överklagandefall från en läkare eller annan leverantör.

Det kan finnas tillfällen då Medicare förnekar din täckning för ett objekt, en tjänst eller ett test. Du har rätt att formellt inte hålla med detta beslut och uppmuntra Medicare att ändra det.

Denna process kallas ett Medicare-överklagande.

Du kan skicka ett överklagandeformulär tillsammans med en förklaring till varför du inte håller med Medicares täckningsbeslut. Medicare kommer att granska ditt överklagande och göra ett nytt beslut.

I den här artikeln kommer vi att prata mer om vad ett Medicare-överklagande är, när du kan lämna in en, och hur du gör det.

Vad är ett Medicare-överklagande?

Som Medicare-medlem har du vissa skyddade rättigheter för att säkerställa tillgång till den vård du behöver.

En av dessa är rätten att vidta åtgärder om du inte håller med om ett Medicare-täckningsbeslut. Detta kallas ett överklagande, och du kan använda det för oro över varje del av Medicare, inklusive:

• Medicare del A, som är sjukhusförsäkring
• Medicare del B, som är sjukförsäkring
• Medicare del C, även kallad Medicare Advantage
• Medicare del D, som är receptbelagd läkemedelsskydd

Du kan använda ett överklagande i några olika situationer, till exempel avslag på täckning för ett test eller en tjänst eller om du debiteras en sen avgift som du tror är felaktig.

Oavsett situationen måste du bevisa ditt ärende för Medicare.

Det betyder att du måste samla in dokumenterade bevis från din läkare eller andra vårdgivare som stöder din anledning att överklaga. Du skickar detta till Medicare tillsammans med ditt överklagandeformulär.

Överklagandeprocessen har fem nivåer. Varje nivå är en annan granskningsprocess med en annan schema. Du måste begära ett överklagande på varje nivå.

Om ditt överklagande lyckas på första nivån eller om du instämmer i Medicares resonemang för att avslå ditt överklagande kan du sluta där. Om ditt överklagande avvisades och du inte håller med resonemanget kan du gå till nästa nivå.

När skulle jag överklaga?

Det finns två huvudtider när du kan lämna in ett Medicare-överklagande:

• när Medicare nekar eller avslutar din täckning för en tjänst eller artikel
• om du har debiterats en böter som har lagts till i dina månatliga premier

Förnekande av täckning

Du kan överklaga om Medicare har fattat ett beslut om din täckning som du tror är felaktigt. Om ditt överklagande lyckas kommer beslutet att omvändas eller ändras.

Tider när du kan överklaga inkluderar situationer när:

• Du nekades förhandsgodkännande för en artikel, tjänst eller ett recept som du tycker bör täckas.
• Du nekades täckning för ett föremål, en tjänst eller ett recept som du redan har fått och tror att du bör täcka.
• Du debiterades ett högre belopp för en täckt vara, tjänst eller recept än du tror är korrekt.
• Din plan slutade betala för en artikel, tjänst eller ett recept som du tror är fortfarande nödvändig.
• Du debiterades en sen anmälningsstraff men hade tidigare täckning.
• Du bedömdes ett inkomstrelaterat månatligt justeringsbelopp (IRMAA) som du inte tycker är korrekt.

Det finns några anledningar till att Medicare kan förneka din täckning, inklusive:

• Varan, tjänsten eller receptet är inte medicinskt nödvändigt.
• Du uppfyller inte behörighetskraven för att täcka artikeln, tjänsten eller receptet.
• Medicare täcker aldrig artikeln, tjänsten eller receptet.

Du kommer inte att kunna få täckning, inte ens med överklagande, om det är något Medicare aldrig täcker.

Men om du tycker att ditt objekt, din tjänst eller ditt test är medicinskt nödvändigt eller att du uppfyller kraven kan du överklaga. Din överklagande kommer att innehålla anledningen till att du tror att Medicare har fattat fel täckningsbeslut.

Exempel 1

Låt oss säga att du fick sjukgymnastik och fick ett meddelande om att Medicare inte längre skulle täcka det. I det här fallet kan Medicare ha dragit slutsatsen att din sjukgymnastik inte längre var medicinskt nödvändig.

Om du och din läkare tror att du fortfarande behöver sjukgymnastik kan du låta din läkare verifiera medicinsk nödvändighet. Du tillhandahåller detta dokument när du överklagar.

Exempel 2

Det finns några tester, screening och förebyggande vård som Medicare täcker till 100 procent när du uppfyller vissa krav.

Låt oss säga att du fick din årliga influensaval, som vanligtvis är helt täckt. Du fick senare en räkning för det 20 procent av försäkringsbeloppet för del B. Du kan överklaga anklagelsen. Du måste bevisa att du uppfyller kraven för att vaccinet ska täckas 100 procent.

Straffar

Du kan också överklaga beslut som påverkar dina månatliga premier. Detta inkluderar alla påföljder för sen anmälan som du debiterades när du registrerade dig för del B eller del D.

Medicare tar ut en sen anmälningsavgift om du inte registrerar dig för del B eller del D när du först är berättigad eller har liknande tillräcklig täckning på plats.

Om du hade täckning från en annan källa, som en arbetsgivares hälsoplan, men du fortfarande debiterades försenad straff, kan du överklaga. Du måste bevisa att du hade täckning som var jämförbar med Medicare del B eller del D för att undvika dessa påföljder.

Din premie kan också påverkas av ett IRMAA-belopp som du bedömdes för del B eller del D. IRMAA tillkommer tilläggsavgifter som du betalar utöver din del B- eller del D-premie. De fördelas utifrån dina inkomster och resurser, som rapporterats på din skattedeklaration för två år sedan.

Du kan överklaga en IRMAA om du tror att Medicare inte har bedömt din inkomst korrekt.

Vad är processen för att överklaga?

Du har 120 dagar från en Medicare-förnekelse eller straff för att överklaga.

Medicare kommer att meddela dig skriftligen om din täckning har nekats eller om du har fått ett straff. Meddelandet du får kommer att meddela dig vilka steg du kan vidta för att överklaga.

I några fall skickar du in det som kallas en snabb överklagande. Snabba överklaganden gäller när du får besked om att Medicare inte längre kommer att täcka vård som är:

• på ett sjukhus
• på en skicklig vårdinrättning
• på en rehabiliteringsanläggning
• på hospice
• av en hemsjukvårdsmyndighet

Du kan överklaga detta meddelande om du tror att du släpps för tidigt.

Ditt meddelande kommer att tala om för dig hur du kontaktar din statens stödmottagare och familjecentrerade vårdkvalitetsförbättringsorganisation (BFCC-QIO). BFCC-QIO meddelar anläggningen om ditt överklagande och kommer att granska ditt ärende.

När det gäller ett sjukhus har BFCC-QIO 72 timmar på sig att fatta sitt beslut. Ett sjukhus kan inte släppa dig när ditt ärende granskas av BFCC-QIO.

När det gäller vårdinrättningar eller andra vårdinställningar får du ett meddelande minst två dagar innan din täckning upphör. BFCC-QIO måste fatta sitt beslut i slutet av arbetsdagen innan du ska släppas.

För alla andra överklaganden måste du gå igenom den vanliga överklagandeprocessen, som vi kommer att gå igenom härnäst.

Du har fått ett officiellt meddelande

Det finns några olika meddelanden som du kan få från Medicare som skulle utlösa ett överklagande. Några vanliga meddelanden inkluderar:

• Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). En ABN meddelar att en artikel, tjänst eller recept inte kommer att täckas eller inte längre kommer att täckas.
• Meddelande om kvalificerad omvårdnad (SNF ABN). En SNF ABN låter dig veta att Medicare inte längre kommer att täcka din vistelse i en skicklig vårdinrättning. Du får alltid detta meddelande minst två dagar innan din täckning upphör.
• Meddelande om förskottsavgift för serviceavgift. Med det här meddelandet får du veta att du kommer att debiteras för en tjänst som du har fått eller kommer att få.
• Meddelande om undantag från Medicare-förmåner. Detta meddelande informerar dig om att en tjänst inte omfattas av Medicare.
• Meddelande om förnekande av medicinsk täckning (Integrated Denial Notice). Detta meddelande talar om för dig att hela eller delar av en tjänst inte kommer att täckas av Medicare. Detta meddelande används av Medicare Advantage-planer.
• Meddelande om noncoverage (HINN). En HINN låter dig veta att din sjukhusvistelse inte längre kommer att täckas av Medicare.
• Notice of Medicare Noncoverage. Detta låter dig veta att Medicare inte längre kommer att täcka din slutenvård från en skicklig vårdinrättning, rehabiliteringsanläggning, hospice eller hemvårdsbyrå.
• Sammanfattning av Medicare. Detta visar alla dina senaste Medicare-räkningar och anspråk. Det visar dig vad Medicare betalade och vad du betalade för alla tjänster du fick.
• Inledande IRMAA-bestämning. En IRMAA-bestämning låter dig veta det belopp du måste betala, baserat på din inkomst eller resurser, utöver din månadspremie för del B och del D.

Inleda ett överklagande

Du måste överklaga inom 120 dagar efter att du fått ett meddelande om den icke-täckta tjänsten. Meddelandet du får kommer att meddela dig vilket formulär du behöver fylla i och adressen du ska skicka till.

Vanligtvis fyller du i ett:

• Formulär för ombestämningsbegäran när du överklagar ett beslut om Medicare-del A eller B
• Formulär för ansökan om täckning av modelltäckning när du överklagar ett beslut om Medicare del D
• planspecifikt formulär om du överklagar ett beslut som tagits av din Medicare Advantage-planleverantör

Oavsett vilket formulär du fyller i måste du inkludera viss information om ditt anspråk, inklusive:

• ditt namn
• ditt Medicare-nummer
• vilken sak eller täckning du inte tilltalar
• information om varför du anser att tjänsten ska täckas
• alla bevis du har för att stödja ditt påstående

Du kan också skicka ett brev till Medicare med samma information. Din läkare eller andra vårdgivare bör kunna hjälpa dig att få bevis som stödjer. Detta kan inkludera saker som:

• testresultat
• diagnoser
• certifieringar

Var noga med att skriva ditt namn och Medicare-nummer på all information du skickar. Du bör få svar inom 60 dagar efter att du skickat din överklagande.

Överklagandenivåer

Det finns fem nivåer av Medicares överklagandeprocess.

Den första nivån kallas ombestämning. Det är här din första begäran om överklagande kommer att gå. Ombestämning hanteras av den administrativa entreprenören för Medicare. De granskar all information du har skickat och avgör om de ska täcka din artikel, tjänst eller recept.

Du kan stoppa processen på nivå 1 eller fortsätta om du fortfarande inte håller med Medicares beslut. De andra nivåerna är:

• Omprövning. På nivå 2 granskar en kvalificerad oberoende entreprenör ditt överklagande.Du måste fylla i en begäran om omprövning och inkludera en detaljerad beskrivning av anledningen till att du inte håller med om beslutet på nivå 1. Du får dessa resultat inom 60 dagar.
• Överklagande till domaren för förvaltningsrätten (ALJ). På nivå 3 har du chansen att lägga fram ditt ärende för en domare. Du måste fylla i ett förfrågningsformulär som beskriver varför du inte håller med ditt nivå 2-beslut. Din överklagan höjs bara till nivå 3 om den når ett fast belopp i dollar.
• Office of Medicare Hearings and Appeals review. Överklagandenämnden kommer att granska ALJ-beslutet på nivå 3. Du kan begära detta genom att fylla i ett formulär och skicka det till nämnden. Om styrelsen inte hör ditt ärende inom 90 dagar kan du gå till nivå 5.
• Federal domstol (rättslig). Du måste bestrida ett visst belopp för att ditt överklagande ska prövas av en federal domstol. Detta är den slutliga överklagandenivån.

Hur lämnar jag in ett klagomål?

• Om din klagomål handlar om tjänsten du fick från en Medicare-leverantör, kontakta BFCC-QIO.
• Om din klagomål handlar om din Medicare-plan, använd formuläret för klagomål från Medicare.
• Om du behöver hjälp med din klagomål, kontakta ditt lokala State Health Assistance Program (SHIP) för gratis rådgivning och hjälp.

Takeaway

• Du har rätt att överklaga beslut som Medicare fattar om din täckning.
• Du måste tillhandahålla bevis för att ditt icke-täckta föremål, din tjänst eller ditt test ska täckas eller att en påföljd är felaktig.
• Du kan få ett snabbt överklagande om Medicare slutar täcka din vistelse på ett sjukhus, en skicklig vårdinrättning eller annan öppenvård.
• Du hör ett beslut om ditt överklagande inom 60 dagar.