Din guide till hur Medicare-ersättning fungerar

Om du har original Medicare behöver du för det mesta inte oroa dig för att ansöka om ersättning. Men reglerna för Medicare Advantage och Medicare del D är lite annorlunda.

Centers for Medicare and Medicaid (CMS) anger ersättningsavgifter för alla tjänster och utrustning som tillhandahålls till Medicare-mottagare. När en leverantör accepterar uppdrag godkänner de att acceptera avgifter från Medicare. Leverantörer kan inte fakturera dig för skillnaden mellan deras normala skattesats och Medicare-fastställda avgifter. Majoriteten av Medicare-betalningarna skickas till leverantörer av tjänster som omfattas av del A och del B.

Tänk på att du fortfarande är ansvarig för att betala eventuella sambetalningar, samförsäkringar och självrisker du är skyldig.

Enligt Kaiser Family Foundation uppgick Medicare-betalningarna till 731 miljarder dollar 2018 för tjänster till individer som omfattas. Femtiofem procent av det var för del A och B, 32 procent för Medicare Advantage-betalningar och 13 procent för del D-täckta läkemedel.

Typer av Medicare-ersättning

Låt oss titta på huvudtyperna av Medicare-leverantörer för original Medicare (del A och B) och hur ersättning fungerar.

Deltagande leverantör

De flesta leverantörer faller under denna kategori. De har tecknat ett kontrakt med Medicare för att acceptera uppdraget. De samtycker till att acceptera CMS-fastställda priser för tjänster som omfattas. Leverantörer fakturerar Medicare direkt och du behöver inte lämna in ett anspråk på ersättning.

I sällsynta fall kan en leverantör misslyckas eller vägra att ansöka och kan fakturera dig direkt för tjänster; Om de accepterar uppdraget är de dock ansvariga för att lämna in anspråket.

Om du har försökt få leverantören att göra ett anspråk och de avslår kan du rapportera problemet genom att ringa 1-800-MEDICARE eller inspektörens bedrägeritelefon på 800-HHS-TIPS.

Om du inte lyckats få leverantören att arkivera kan du också ansöka om ersättning hos din Medicare administrativa entreprenör (MAC). Vi kommer att diskutera hur i detalj lite senare.

Opt-out leverantör

Dessa leverantörer accepterar inte Medicare och har undertecknat ett kontrakt för att uteslutas. Om du går till en opt-out-leverantör måste du betala för alla tjänster. Priserna kan vara högre än Medicare-avgifterna, och du kan inte göra anspråk på dessa avgifter om de inte ingår i akutvård. Du är ansvarig för att betala leverantören direkt.

Leverantören ska ge dig information om deras avgifter. Det är en bra idé att bekräfta att en leverantör accepterar Medicare-uppdrag för att undvika högre eller oväntade avgifter. Opt-out-leverantörer är den minsta kategorin. Ett exempel på en opt-out-leverantör är en psykiater, varav många inte accepterar Medicare.

Icke-deltagande leverantör

Om leverantören inte är en deltagande leverantör betyder det att de inte accepterar uppdraget. De kan acceptera Medicare-patienter, men de har inte gått med på att acceptera den fastställda Medicare-takten för tjänster.

Detta kan innebära att du måste betala upp till 15 procent mer än den Medicare-godkända avgiften för en tjänst. Stater kan begränsa denna ränta till en 5-procentig avgift, även kallad en "begränsande avgift." Detta är det högsta belopp som kan tas ut av Medicare-patienter efter 20-procentig medförsäkring.

Icke-deltagande leverantörer kan fortfarande acceptera vissa betalningar från Medicare för specifika tjänster men inte alla. Hållbar medicinsk utrustning (DME) omfattas dock inte av begränsningsavgiftsregeln.

Vissa icke-deltagande leverantörer fakturerar Medicare, men andra kan be dig att betala dem direkt och lämna in ditt eget Medicare-anspråk för att få ersättning.

Särskilda omständigheter

I vissa fall kan en leverantör be dig att underteckna ett ABN (Advance Beneficiary Notice), en ansvarsfråga som förklarar varför en leverantör anser att en specifik tjänst kanske inte täcks av Medicin. Formuläret måste vara mycket specifikt om varför leverantören anser att service inte kan täckas. Det kan inte vara ett allmänt meddelande.

Genom att underteckna ABN godkänner du de förväntade avgifterna och accepterar ansvaret för att betala för tjänsten om Medicare nekar återbetalning. Var noga med att ställa frågor om tjänsten och be din leverantör att lämna in ett krav till Medicare först. Om du inte anger detta kommer du att faktureras direkt.

Medicareersättning och del A

Medicare del A täcker:

• sjukhus
• hälsa i hemmet
• skicklig omvårdnad

Alla dina servicerelaterade kostnader täcks av Medicare om det är en deltagande leverantör som accepterar Medicare-uppdraget. Du är ansvarig för din del (copay, självrisk och samförsäkring).

I vissa fall kan du behöva lämna in ett anspråk om anläggningen inte gör anspråk eller om du får en räkning från en leverantör eftersom leverantören eller leverantören inte har kontrakt med Medicare.

Du kan kontrollera statusen för alla täckta utgiftsanspråk på två sätt:

• Genom Medicare Sammanfattningsmeddelande som skickas till dig var tredje månad
• Genom att logga in på MyMedicare.gov för att se status för anspråk

Medicareersättning och del B

Medicare del B täcker:

• läkarbesök
• öppenvårdsoperationer
• receptbelagda läkemedel som ges av en vårdgivare
• en del förebyggande vård som mammografi och koloskopi
• några vacciner

Vissa icke-deltagande läkare kanske inte lämnar in en ansökan till Medicare och kan fakturera dig direkt för tjänster. När du väljer läkare, se till att de accepterar Medicare-uppdraget. Icke-deltagande leverantörer kan be dig att betala i förskott och lämna in ett anspråk.

Kom ihåg att du inte kan göra anspråk om du besöker en opt-out-läkare. Du ansvarar för hela avgiften, utom för akutvård.

Medicare betalar inte för tjänster utanför USA utom under speciella förhållanden som en nödsituation när en amerikansk läkare eller anläggning inte är i närheten. Medicare avgör dessa fall individuellt efter att du lämnat in ett anspråk.

Medicare kommer att betala för tjänster ombord på fartyg i medicinska nödsituationer eller personskador. Du kan ansöka om du har del B, om läkaren som behandlar dig har tillstånd att träna i USA och om du är för långt ifrån en amerikansk anläggning när nödsituationen inträffade.

Medicareersättning och Medicare-fördel (del C)

Medicare Advantage eller del C fungerar lite annorlunda eftersom det är en privat försäkring. Förutom del A och del B-täckning kan du få extra täckning som tandvård, syn, receptbelagda läkemedel och mer.

De flesta företag kommer att ansöka om tjänster. Eftersom Medicare Advantage är en privat plan, ansöker du aldrig om ersättning från Medicare för något utestående belopp. Du kommer att ansöka till det privata försäkringsbolaget för att ersätta dig om du har fakturerats direkt för täckta utgifter.

Det finns flera alternativ för fördelplaner inklusive HMO och PPO. Varje plan har leverantörer i nätverket och utanför nätverket. Beroende på omständigheterna, om du ser en leverantör utanför nätverket, kan du behöva lämna in ett krav för att ersättas av planen. Var noga med att fråga planen om täckningsregler när du registrerar dig. Om du har debiterats för en täckt tjänst kan du kontakta försäkringsbolaget för att fråga hur du gör anspråk.

Medicareersättning och del D

Medicare del D eller receptbelagd läkemedelsskydd tillhandahålls genom privata försäkringsplaner. Varje plan har sin egen uppsättning regler för vilka läkemedel som omfattas. Dessa regler eller listor kallas en formulär och vad du betalar baseras på ett nivåsystem (generiskt, varumärke, specialmedicin etc.).

Apoteket (detaljhandel eller postorder) där du fyller dina recept kommer att lämna in dina anspråk på läkemedel som omfattas. Du måste betala sambetalningen och eventuell samförsäkring. Om du själv betalar för ett läkemedel kan du inte göra anspråk på Medicare. Eventuella anspråk kommer att lämnas in till din försäkringsleverantör.

varför ansöka om medicinering

Anledningar till att du kan behöva ansöka om del D-läkemedel inkluderar:

• du betalade för ett vaccin som täcks
• du reste utanför ditt planområde och fick slut på medicinering och var tvungen att köpa dem
• du fick läkemedel på en akutmottagning, öppenvårdsoperation eller klinik av ett apotek utanför nätverket under din "observationsstatus"
• du hade inte tillgång till dina läkemedel på grund av en statlig eller federal nödsituation eller katastrof och var tvungen att köpa dem

I vissa fall, om läkemedlet inte täcks eller om kostnaden är högre än du förväntar dig, kan du behöva fråga om täckningen.

Om du har betalat för ett läkemedel kan du begära ersättning genom att fylla i ett formulär för modellbestämning. Om du inte har betalat för medicinen kan du eller din läkare be din plan om en "täckningsbestämning" eller ett undantag för att få medicinen täckt. Du kan också överklaga skriftligen för att få medicinen täckt.

Medicareersättning och Medigap

Medicare betalar 80 procent av dina täckta utgifter. Om du har original Medicare är du ansvarig för de återstående 20 procenten genom att betala självrisker, sambetalningar och medförsäkring.

Vissa människor köper en tilläggsförsäkring eller Medigap genom en privat försäkring för att betala för några av de 20 procenten. Det finns tio olika planer som erbjuder olika täckningsalternativ.

Medigap betalar endast för föremål som är godkända av Medicare och du kan inte köpa Medigap om du har en Medicare Advantage-plan. Det finns inga nätverksbegränsningar med Medigap-planer. Om leverantören accepterar uppdrag accepterar de Medigap.

Om du går till en leverantör som accepterar Medicare-uppdraget, efter att anspråket har lämnats in till Medicare, kan resten betalas av din Medigap-plan. Kom ihåg att visa ditt Medigap-kort tillsammans med ditt Medicare-kort till din leverantör vid tidpunkten för tjänsten.

När Medicare har betalat sin andel skickas balansen till Medigap-planen. Planen betalar sedan en del eller alldeles beroende på dina planförmåner. Du kommer också att få en förklaring om fördelarna (EOB) som beskriver vad som betalades och när.

Om du har fakturerats eller varit tvungen att betala i förskott har du ett år från dagen för delgivningen att ansöka om ersättning.

Hur lämnar du in ett Medicare-ersättningskrav?

Som vi nämnde tidigare är det sällsynt att du måste ansöka om du har original Medicare (del A och B) och tjänsteleverantören är en deltagande leverantör.

Du kan se eventuella utestående anspråk genom att kontrollera ditt Medicare-sammanfattningsmeddelande (skickas var tredje månad) eller genom att gå till MyMedicare.gov.

hur man ansöker om medicare

Att lämna in ett anspråk är en enkel process. Följ dessa steg:

1. När du ser de utestående fordringarna, ring först tjänsteleverantören för att be dem lämna in anspråket. Om de inte kan eller inte kommer att arkivera kan du ladda ner formuläret och lämna in ansökan själv.
2. Gå till Medicare.gov och ladda ner formuläret för patientbegäran om medicinsk betalning CMS-1490-S.
3. Fyll i formuläret genom att noggrant följa instruktionerna. Förklara i detalj varför du lämnar in ett anspråk (läkaren misslyckades med att lämna in, leverantören fakturerade dig osv.) Och ge den specificerade fakturan leverantörens namn och adress, diagnos, datum och plats för tjänsten (sjukhus, läkarmottagning) och beskrivning av tjänster.
4. Ge all stödinformation du tror kommer att vara till hjälp för ersättning.
5. Var noga med att skapa och förvara en kopia av allt du lämnar in för dina dokument.
6. Skicka formuläret till din Medicare-entreprenör. Du kan kontrollera med entreprenörskatalogen för att se vart du ska skicka ditt anspråk. Detta listas också efter tillstånd i ditt Medicare-sammanfattningsmeddelande, eller så kan du ringa Medicare på 1-800-633-4227.
7. Slutligen, om du behöver utse någon annan för att lämna in ansökan eller prata med Medicare åt dig, måste du fylla i formuläret "Auktorisation att lämna ut personlig hälsoinformation".

Poängen

Original Medicare betalar för majoriteten (80 procent) av dina täckta kostnader för del A och del B om du besöker en deltagande leverantör som accepterar uppdrag. De accepterar också Medigap om du har ytterligare täckning. I det här fallet behöver du sällan ansöka om ersättning.

Du kan hålla reda på alla dina väntande anspråk genom att granska ditt Medicare-sammanfattningsmeddelande online eller när det kommer i posten.

Du har ett år från dagen för din tjänst att ansöka om den aldrig lämnades in av leverantören.

I några fall kan du behöva betala för dina tjänster och ansöka om ersättning. Processen är enkel att följa och det finns hjälp. Om du har frågor kan du ringa I-800-MEDICARE eller gå till State Health Insurance Assistance Program (SHIP).

Du lämnar inte in ansökningar från Medicare om du har privata planer för MedicareAdvantage, Medigap eller Medicare Part D. Medigap betalas ut efter att Medicare har gjort upp fordran.

För Medicare Advantage och del D privata planer lämnade du in direkt till planen. Det är en bra idé att ringa planen och fråga hur man gör anspråk.