Medicare och nödvändiga hänvisningar: Vad du behöver veta

• Du behöver vanligtvis inte hänvisning till specialister om du har original Medicare.
• Även om du inte behöver remiss måste du se till att läkaren är inskriven i Medicare.
• Vissa Medicare Advantage-planer kan kräva remisser.

Ibland, för att träffa en specialist, kan ett försäkringsbolag be dig att ha en skriftlig beställning - kallad remiss - från din primärvårdspersonal.

Original Medicare kräver vanligtvis inte remiss, men Medicare Advantage-planer kanske.

Ta reda på vad du behöver veta om remisser under Medicare och vad du bör kontrollera innan du gör din nästa läkarmöte.

Kräver Medicare remisser?

Ofta kräver försäkringsbolag att du får en remiss, vilket är en skriftlig beställning från din primärvårdsläkare, innan de betalar för en specialistvård.

Medan Medicare inte kräver hänvisningar som en allmän regel, kan vissa situationer kräva en specifik beställning från din primärvårdspersonal.

Vilka Medicare-planer kräver remisser?

Original Medicare (del A och B) kräver inte remisser för specialistvård. Men om du har del A eller del B-täckning genom en Medicare Advantage-plan (del C) kan du behöva en remiss innan du träffar en specialist.

Här är hänvisningskraven för varje avsnitt av Medicare:

• Medicare del A. Del A är den del av Medicare som täcker sjukhusvistelse och slutenvårdskostnader och behandlingar. När du har Medicare del A som en del av original Medicare och inte genom en Medicare Advantage-plan krävs inga hänvisningar för specialistvård.

• Medicare del B. Del B är den öppenvårdsdelen av Medicare. När del B är en del av den ursprungliga Medicare behöver du inte få en remiss från din primärvårdsläkare för att träffa en specialist.

• Medicare del C (Medicare Advantage). Fördelplaner erbjuds av privata försäkringsbolag och de täcker både sluten- och öppenvårdskostnaderna för Medicare-del A och B, plus andra valfria tjänster. Även om dessa planer är avsedda att ge dig mer val inom din medicinska vård, kommer de ofta också med fler begränsningar. Flera typer av Medicare Advantage-planer kräver remisser för specialistvård eller vissa andra tjänster.

• Medicare del D. Del D är den del av Medicare som betalar för dina receptbelagda läkemedel. Dessa planer är inte obligatoriska, men de kan hjälpa till att kompensera kostnaden för dina mediciner. Täckta mediciner baseras på nivåer och andra regler som planen och försäkringsbolaget fastställt. Varje läkemedel kräver läkarbeställning, men hänvisningar är inte nödvändiga för del D-täckning.

• Medicare-tillskott (Medigap). Medigap-planer skapades för att täcka kostnader som du kan ha kvar efter att din grundläggande Medicare-täckning betalar sin del av dina medicinska kostnader. Medigap-planer täcker endast kostnader för original Medicare, inte ytterligare eller valfria tjänster. Hänvisningar ingår inte i Medigap.

Vilka typer av Medicare Advantage-planer kräver remisser?

Medicare Advantage-planer administreras av privata försäkringsbolag, och de typer av planer de erbjuder varierar.

Generellt är Medicare Advantage-planerna uppdelade i flera typer, var och en med sina egna regler om hänvisningar. Nedan följer en lista över några av de vanligaste typerna av Medicare Advantage-planer och deras regler för remisser:

Health Maintenance Organization (HMO) planer

HMO-planer är privata försäkringsplaner som vanligtvis begränsar var du kan få medicinsk vård till ett visst nätverk, med undantag för akut och akut vård. Vissa HMO-planer kan tillåta dig vård utanför ditt nätverk, men dessa tjänster kan kosta dig mer.

Dessa planer kräver vanligtvis också att du väljer en primärvårdsläkare i planens nätverk och får remisser från den läkaren för eventuell specialistvård. De flesta HMO-planer gör några få undantag för mer vanliga specialtjänster, som mammogram.

PPO-planer (Preferred Provider Organization)

PPO-planer liknar HMO-planer genom att de erbjuds av privata försäkringsbolag och ger bästa täckning när du håller dig till läkare och sjukhus inom planens utsedda nätverk.

Den stora skillnaden är att PPO-planer inte kräver att du väljer en särskild primärvårdsläkare, och de kräver inte remisser för specialistvård.

Som med HMO-planer betalar du mindre för att se specialister inom planens nätverk än de som är utanför nätverket.

Private Fee-for-Service (PFFS) planer

PFFS-planer är privata planer som i allmänhet erbjuder större flexibilitet än vissa andra Medicare Advantage-planer. De har också fasta priser, vilket innebär att planen endast betalar ett visst belopp för varje tjänst.

Det är upp till varje läkare eller leverantör att acceptera denna skattesats för deras ersättning. Inte alla läkare accepterar dock denna skattesats, eller så accepterar de kanske planens pris för vissa tjänster och inte andra.

Medan PFFS-planer är mer restriktiva för leverantörer när det gäller avgifterna de kan betala, är de i allmänhet mer avslappnade för medlemmarna. Dessa typer av planer kräver vanligtvis inte att du väljer en primärvårdsleverantör, håller dig till ett visst leverantörsnätverk eller får remisser för specialistvård - så länge dina läkare går med på att acceptera den fasta avgift som erbjuds av planen.

Specialbehovsplaner (SNP)

SNP är en typ av privat försäkringsplan som erbjuds människor med mycket specifika sjukdomar eller medicinska tillstånd. Plan täckning är inställd för att tillgodose medlemmarnas behov baserat på deras speciella hälsotillstånd.

Dessa planer kräver vanligtvis att du väljer en primärvårdsläkare och får remisser för eventuell specialistvård.

Vad händer om du behöver remiss?

Om du behöver en remiss till en specialist är det första steget att besöka din primärvårdsläkare.

En remiss för specialvård krävs ibland när du har en sjukdom eller ett hälsotillstånd som kräver specialiserad, exakt vård. Villkor som kan innehålla hänvisningar till en specialist inkluderar:

• neurologiska störningar
• hjärtproblem
• cancer

Hur får jag en remiss om du har en Medicare-plan som kräver en sådan?

Om du behöver en remiss kan du förvänta dig att ta följande steg:

1. Din primärvårdsläkare kommer att diskutera ditt tillstånd med dig och vilken behandling det kan innebära.
2. Din läkare kommer att föreslå att du ser en specialist för att tillgodose dina behov.
3. Du kommer att erbjudas förslag eller val för specialister med instruktioner om hur du gör mötet. Din leverantör kan också boka tid åt dig.
4. Din läkare kan berätta vad du kan förvänta dig av det här mötet.
5. Om du bestämmer dig för att gå vidare med specialistvård, bör din läkare förse dig med en skriftlig plan som beskriver varför du behöver hänvisning till en specialist, eventuella tester eller speciella instruktioner du behöver innan din tid, hur man gör mötet eller när det är om den har gjorts åt dig och all annan information du kan behöva veta.
6. Liknande information kommer också att skickas till specialisten och din försäkringsplan.
7. Se till att du vet vilken information din plan kräver för att godkänna en remiss, om det behövs. Be din läkare att ta med extra information som kan behövas.

Takeaway

• Original Medicare kräver vanligtvis inte remisser för att träffa en specialist.
• Om du har en Medicare Advantage-plan (del C) kan du behöva få en remiss från din läkare.
• Se alltid till att dina läkare deltar i Medicare-programmet innan du gör en tid.