Tid inom räckvidd (TIR): Ny guldstandard för blodsockerkontroll av diabetes?

I årtionden har diabetesläkare, pedagoger och patienter alla känt ett enkelt faktum: Högt blodsocker över tiden är dåliga nyheter. Det kan sänka både livskvaliteten och kvantiteten. Vetenskapen om det är obestridlig. Men att räkna ut hur man mäter det, och vad som utgör "bra" eller "dålig" blodsockerkontroll, har varit ett större problem.

Vi har gått från råa urintester som bara berättade för oss vad våra sockernivåer var timmar innan, till fingersticktest som bara berättade vad vårt socker var just i den andra, till ett laboratorietest kallat A1C som ger en mått på tre månader. , men fortfarande bara en dimmig bild av vad som i verkligheten är en djävulsk komplex bild.

Men nu finns det ett nytt sätt att titta på blodsocker som heter Time in Range, eller TIR. Det är nästa stora sak, kanske den största någonsin när det gäller mätning av blodsocker. Vi har fått reda på allt du behöver veta om det.

Vad är TIR och hur överstiger det den traditionella A1C?

TIR går i princip bort från en enda exakt mätning av blodsocker (eller blodsocker, som det är medicinskt känt), för att ge människor en känsla av hur ofta de håller sig inom det önskade hälsosamma intervallet (ungefär 70-180 mg / dL).

Den använder kontinuerlig glukosövervakningsdata (CGM) för att "räkna" den faktiska tiden varje dag som en person med diabetes (PWD) förblir inom de önskade kontrollgränserna, uttryckt i genomsnittliga timmar och minuter under alla dagar, veckor eller månader .

Det skiljer sig mycket från den traditionella "guldstandard" -mätningen av blodsockerkontroll som de flesta PWD är bekanta med, A1C-testet. Det testet ger faktiskt bara en medel av blodsockernivån under de senaste tre månaderna - vilket är dåligt för att återspegla förändring och inte mäter variation. Det betyder att ett ”bra” A1C-resultat på 6 till 7 procent inte kan vara något annat än en mittpunkt mellan allvarligt dagligt högt och lågt blodsocker under flera månader.

Detta är ett problem eftersom ökande forskning visar att variationer kan spela nästan lika stor roll i dåliga diabetesresultat som sockernivåerna själva.

TIR återspeglar däremot antalet faktiska timmar som en PWD förblir i friskt blodsockerspektrum under en given period.

En snabb historia av rörelsen "Beyond A1C"

Adam Brown, en typ 1-diabetesförespråkare som nu tjänar som marknadsansvarig för Program för Diabetes Dataföretaget Tidepool, krediterar en JDRF-klinisk prövning från 2008 för "att sätta CGM på kartan", vilket i slutändan leder till ett tryck för att erkänna och använda TIR .

Diabetesförespråkare trötta på betoningen på A1C som var så omedvetna om livskvalitetsproblem startade en kampanj som heter Beyond A1C. Det leddes av diaTribe Foundation, där Brown arbetade vid den tiden.

Det förklarade begränsningarna av A1C som en mått som passar alla: ”Det kan inte fånga andra kritiska resultat som är viktiga för personer med diabetes dagligen. Lågt blodsocker (hypoglykemi) kan vara dödligt, och ändå berättar A1C oss ingenting om det. Nya terapier kan förbättra livskvaliteten dramatiskt, men dessa förbättringar kommer inte nödvändigtvis att visas i ett A1C-värde. Två personer kan ha exakt samma A1C-värde men spenderar väldigt olika mängder tid vid höga och låga blodsockervärden. ”

Beyond A1C krävde ett nytt tillvägagångssätt: "Med tanke på de senaste förbättringarna av noggrannheten hos glukosavkännande enheter måste våra mätvärden återspegla de ytterligare data som glukosövervakningen ger."

Valideringen av TIR som en accepterad utfallsmått från den medicinska institutionen var en långdistans, en som omfattade förbättrad teknik från företag som Abbott, Dexcom och Medtronic; ny klinisk forskning; och möten mellan Food and Drug Administration (FDA), medicinsk personal och PWD som resulterade i internationellt samförstånd. År 2019 inkluderade American Diabetes Association (ADA) standarder för vård TIR-mål för första gången.

Vilka är TIR-målen?

Den nuvarande ADA-standardpaketet TIR med två andra närbesläktade mätvärden: Tiden under intervallet (TBR) och Tiden över intervallet (TAR). Dessa tre mätvärden bildar tillsammans en riskbild som är mer fullständig än vad A1C eller andra tidigare mått kan.I deras standarddokument skriver ADA: "Det primära målet för effektiv och säker glukoskontroll är att öka TIR samtidigt som TBR minskas."

Med andra ord, max-out tid i det friska (och glada) området utan låg glukos.

Vad exakt är det glada utbudet för TIR? Det beror på om du lever med typ 1 eller typ 2-diabetes. Plus din ålder. Åh, och är du gravid? Och även med dessa övergripande kategorier gynnar ADA mål som "anpassats för att tillgodose behoven hos varje individ med diabetes", men för de flesta är målet en TIR på 70 procent av tiden mellan blodsockernivån på 70-180 mg / dL, vilket motsvarar ett gammaldags A1C-resultat på 7 procent.

Hur läkare lär sig om TIR

ADA står inte ensam. Deras nya mål har godkänts av American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) och av European Association for the Study of Diabetes (EASD), bland andra medicinska organisationer.

Under tiden håller JDRF TIR på kartan och fortsätter att sprida ordet. Dr. Aaron Kowalski, organisationens VD, säger: "Förmågan att mäta tid inom räckvidd med kontinuerliga glukosmonitorer har varit transformerande för typ 1-diabetes." Han säger att organisationen nu integrerar den "i alla aspekter" av deras aktiviteter, inklusive "forskning, utveckling av läkemedel och medicinsk utrustning samt klinisk vård och utbildning."

Med detta sagt är det fortfarande svårt att bedöma hur mycket läkare har antagit TIR i klinisk praxis, särskilt på primärvårdsnivån, där de flesta diabetesbehandlingar äger rum. Om den tidigare modellen av A1C är en guide, kommer vi förmodligen inte att se utbredd användning av TIR som vägledande nummer för terapidesign, implementering och förfining tills TIR har antagits allmänt av de stora sjukförsäkringsbolagen (även kallade betalare).

Hur diabetesutbildare använder TIR

Under tiden, precis som diabetesutbildare (nu officiellt kallade Diabetes Care and Education Specialists) historiskt har använt A1C- och glukometerdata för att hjälpa PWDs att förstå hur deras diabeteskontroll stalar, antar många nu TIR.

Den nyligen döpta Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) erbjuder utbildningskurser i ämnet och håller sina medlemmar uppdaterade om den växande användningen av TIR som ett möjligt standardriktmärke genom olika artiklar i deras publikationer.

Men oavsett hur lång tid det kan ta läkare och utbildare att anamma denna åtgärd, kan PWDs använda - och använder - TIR i sina dagliga liv just nu.

Hur TIR hjälper människor med diabetes

Frank Westermann, en av grundarna av diabetesdataplattformen mySugr, säger: ”Det fantastiska med TIR är dess enkelhet. Som PWD känner du till de "hälsosamma" intervallen och det är ett enkelt koncept att kommunicera att du är lika frisk som en normal person när du befinner dig inom dessa intervall. Det är också en realtidsindikator som vi alla bara kan se upp ”, snarare än att vänta på ett A1C-resultat fyra gånger per år. På den sista punkten berömmer Westermann det han kallar en kortare "feedback loop" från TIR.

PWD kan enkelt kolla in deras TIR på sin CGM-programvara utan att behöva gå till sina läkarmottagningar. Det är främst och centralt i Dexcoms CLARITY-mobilapp, smack mitt i Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, som finns på instrumentpanelen i Tandem t: connect-appen och finns på många tredjeparts D-appar som mySugr.

Kan du inte bry dig om att titta på en rapport? Dexcoms system kan skicka en veckovis uppdatering av din TIR, komplett med en anteckning om hur den har förändrats från veckan innan.

På tal om rapporter, hur skiljer sig TIR från Ambulatory Glucose Profile (AGP)? AGP är ett försök till en industristandard för att presentera CGM-data för både läkare och PWD. Det finns en hel del information i en AGP-rapport, inklusive - högst upp till höger - ett TIR-diagram. Så TIR är en del av AGP, inte en ersättning för det.

Varför PWD hittar TIR som en "spelväxlare"

Dr Roy Beck, chef för Jaeb Center for Health Research Foundation, säger: "TIR verkar ge resonans med personer med diabetes mer än genomsnittlig glukos eller tid över intervallet."

Han tycker att det faktum att TIR uttrycks som en procentandel av tiden gör uppgifterna "mer intuitivt begripliga" än tidigare mätningar av blodsockerkontroll, och att människor gillar det positiva budskapet som ökar TIR är bra - snarare än att kämpa med det årtionden gamla uppdraget att evigt söka lägre antal.

Under tiden gillar advokat- och D-tekniksexperten Brown hur TIR kan distribueras själv. ”Jag tänker på TIR som ett sätt att svara” Vad fungerar med min diabetes? Vad fungerar inte? Vad ska ändras? Hade förändringen jag just gjorde faktiskt inverkan? ”Eftersom du kan mäta TIR under vilken tidshorisont som helst är det mycket bättre lämpligt att svara på sådana frågor än A1C.”

Diabetesförespråkare, författare och långsiktig typ 1 Kelly Kunik instämmer. Hon säger, "TIR har varit en spelväxlare för mig." Hon använder en Omnipod slanglös pump, en Dexcom G6 CGM och en mängd stödjande dataspårningsteknik inklusive Glooko och CLARITY. Hon utmanade sig själv att uppfylla ADA-målen på 70 procent TIR i 99 dagar efter en långvarig A1C-krypning. I början av utmaningen var hennes TIR för de senaste tre månaderna 57 procent.

Hon säger att hon arbetade hand i hand med sitt medicinska team under hela utmaningen, laddade upp data och gjorde ändringar i sina pumpinställningar. I början kontrollerade Kunik sin TIR "nästan dagligen" och använde data för att göra det hon kallar "dietjusteringar".

Kunik säger att hon under processen "firade" varje förbättring med procentenheter, men var noga med att inte slå sig själv om hon hade en period då hon inte förbättrades. Fortfarande erkänner hon att dagar utanför räckvidden var irriterande och att hon ibland till och med var "helt förbannad."

"Men jag insåg att de dagar där mitt blodsockerdiagram var full-on wonky inträffade mindre ofta", säger Kunik. Hennes positiva tankesätt hjälpte henne att undvika en av de största potentiella landminorna i TIR: Fokusera på pinnen, inte moroten.

I en studie publicerad i tidskriften Klinisk diabetes under våren 2018 fann forskare "enkätsvarare tenderade att uppleva större terapisucces för att förhindra negativa resultat inom intervallet än att leverera positiva resultat inom intervallet."

Hur fungerade det för Kunik på hennes 99-dagars plan? Hon rapporterade att genom att fokusera på TIR förbättrade hon den från 57 till 84 procent, med bara 1 procent i det TBR-lågområdet. Hennes gammaldags A1C tappade tillräckligt för att få hennes endokrinolog att le. Kunik säger att "För henne är det mycket lättare att fokusera på TIR en dag i taget än att fokusera på en bra A1C i tre månader."

Framtidens glukosmått för guldstandard?

Så kommer TIR faktiskt att ersätta A1C i framtiden? Brown tycker det och säger ”Det skall ersätt A1C! För mig är den enda frågan när. ” I hans sinne gör TIR "allt som A1C gör" plus "alla andra ytterligare fantastiska och mycket viktiga mätvärden."

Han ser dock några hastighetsstötar till utbredd användning, den största är bristen på "bred CGM-tillgång för alla med diabetes", inklusive typ 1, typ 2 och till och med personer med prediabetes.

Ingen CGM, ingen TIR. Du behöver den förra för att få den senare.

Andra hastighetsstötar som Brown ser inkluderar behovet av mer klinisk utbildning och mer forskning. Han skulle vilja se studier om TIRs hälsoekonomi och säga ”Hur mycket sparar förbättring av TIR när det gäller sjukvårdskostnader? Vad är den årliga sjukvårdskostnaden för någon med en TIR på 60 procent mot 70 procent? Hur mycket ska vårt system betala för X-procentig förbättring av TIR? ” Han undrar också vilka nivåer av TIR som kommer att förknippas med förbättrade långsiktiga hälsoresultat.

Hur COVID-19 förändrar saker

Under tiden kräver det traditionella A1C-testet antingen en blodtagning vid ett laboratorium eller ett fingerstickprov på en klinisk plats. Under denna tid av COVID-19, där PWD har högre risk för allvarlig sjukdom om de drabbas av viruset, är många ovilliga att komma till kliniska platser för sitt kvartalsvisa A1C-test, och många läkare är ovilliga att få sina diabetespatienter att gå till medicinska miljöer också.

Ange TIR som "Zoom Meeting of diabetes control tests." CGM-data kan laddas upp säkert på distans, vilket ger både PWD och deras medicinska team ett nollkontakt sätt att mäta diabeteskontroll. Precis som viruset snabbt har tvingat fram många förändringar i samhället, kan det också påskynda antagandet av TIR över A1C.

En dag i taget

Kunik, nu sex månader från sin ursprungliga 99-dagars utmaning, fortsätter att fokusera på TIR. Hon säger att medan "vikten av [diabetes] kunskap blir oerhört tung att bära", tycker hon att TIR är "mindre överväldigande" för henne att bearbeta än andra metoder för diabeteskontroll och att det integreras bättre i hennes verkliga liv.

"Jag tar det en dag, en daglig TIR, åt gången", säger Kunik, "eftersom det fungerar för mig."