Din Diabetes Insider's Guide to Health Insurance

Att hantera försäkringsskydd är en av de största huvudvärkena att leva med en kronisk sjukdom som diabetes.

Dessa dagar är det ännu mer nervöst med all den politiska fram och tillbaka om hälso- och sjukvårdspolitiken, vilket gör att människor med "befintliga förhållanden" är osäkra på hur vår täckning kommer att påverkas.

Med den rikstäckande öppna anmälningsperioden som är öppen mellan oktober och december för Medicare och många arbetsgivarbaserade försäkringar är detta en nyckeltid för många av oss att fatta försäkringsbeslut. Och det är ingen picknick som försöker granska alternativ ... vi vet.

För att ge lite hjälp har vi sammanställt följande lista med tips om hur du får tillfredsställelse från ditt försäkringsbolag - saker som de ofta inte säger, men det är viktigt att veta när de hanterar dem. Vi har tagit med visdom från några viktiga diabetesförespråkare.

Kom ihåg att det finns hundratals olika plankombinationer där ute, så "din försäkring kan variera" -regeln gäller alltid när det gäller täckningsspecifikationer.

Navigera i Medicare-labyrinten

Låt oss börja med Medicare, som är den vanligaste planen för personer i åldrarna 65 år och äldre, liksom de med vissa hälsotillstånd.

Medicare kan vara ganska komplicerat. Det är i grunden en uppsättning regeringsprogram för vuxna 65 år och äldre. Även om du ännu inte är i Medicare-åldern är det mycket viktigt att personer med kroniska hälsotillstånd noterar vad som omfattas av Medicare och Medicaid (styrs av Centers for Medicare & Medicaid Services, eller CMS).

Dessa riktlinjer sätter riktmärket för vad privata betalare kommer att göra i framtiden. Ordspråket är: "Som Medicare går, så går de privata betalarna."

Det är också viktigt att vara uppmärksam på Medicare eftersom vi alla lever i våra gyllene år idag och så småningom kommer att vara i deras jurisdiktion.

Det komplexa Medicare-täckningssystemet kan vara ganska förvirrande för oinitierade. Det hela ligger under paraplyet CMS, och det finns flera delar med motsvarande bokstäver bifogade:

• Del A är avsedd för sjukhus och relaterade tjänster, som omvårdnad eller vård på sjukhus.
• Del B är för medicinskt nödvändiga och förebyggande tjänster och hälsotäckning, som laboratorietester för diagnos eller behandling. Detta är också avsnittet där något insulin täcks om mottagaren använder en insulinpump för leverans.
• Del D är för receptbelagd läkemedelsskydd.

Det är de tre huvuddelarna av Medicare, men det finns också del C, eller Medicare Advantage, som tillhandahålls av en privat försäkringsbolag. Del C täcker alla samma tjänster som den ursprungliga Medicare-täckningen (del A och B), samt några kompletterande fördelar.

Inte alla har en fördelplan, och som allt i försäkringslandet kan uppgifterna om din Medicare-plan täckning variera.

Tips för Medicare med diabetes

"Om jag kunde prata med alla personer med Medicare som lever med diabetes, skulle jag starkt rekommendera att de kontrollerar deras läkemedelskostnader årligen", säger Greta Parker, en försäkringsmäklare i Kalifornien som har en ung dotter med typ 1-diabetes.

"En plan som kan vara bra under 2020 kan vara tvärtom motsatsen för 2021. Detta gäller för människor som har alla typer av Medicare-täckningsplaner", säger hon.

Parker har några viktiga tips för dem som undersöker Medicare-täckning:

Läkemedelskostnader. Fråga om den totala kostnaden för ett visst läkemedel. Medicare-leverantörer citerar ofta endast en delvis avdragsgill kostnad eller copay, snarare än hela kostnaden för året och resten av drogen de kan ta.

Föredragna apotek. Medicare Advantage eller fristående del D-planer har föredragit apotek, men de flesta med diabetes (PWD) är inte uppmärksamma på det. De håller fast vid sina egna apotek.

De inser inte att föredragna apotek vanligtvis erbjuder billigare copays / myntförsäkring och lägre detaljhandelskostnader för receptfria läkemedel också.

"Det är bäst att inte bli för knuten till ditt apotek", säger Parker.

Diabetesapparater. Täckning för insulinpumpar och kontinuerliga glukosmonitorer (CGM) kan vara svårt att få för Medicare-förmånstagare, eftersom det ibland beror på om personen lever med typ 1 eller typ 2-diabetes och om insulin används.

När insulin används i en enhet täcks det av Medicare del B under kategorin hållbar medicinsk utrustning (DME), vilket gör det lättare att få täckning för enheterna.

Medicare $ 35 insulin copay cap

Vad patienter betalar för insulin enligt Medicare del D varierar beroende på deras specifika plan. Många har också kompletterande sekundära försäkringsplaner som påverkar den totala kostnaden de ansvarar för.

Men den nya Senior Savings Model som tillkännagavs i mars 2020, som kommer att träda i kraft för 2021-planer, är viktig att veta om.

Detta nya Medicare $ 35 insulinkopialock påverkar alla del D-täckningssteg, vilket innebär att patienter inte kommer att behöva betala en stor självrisk först, eller de ofta högre kostnader som traditionellt tas ut i olika stadier under hela året.

Observera att det inte är automatiskt att få dessa besparingar, det är valfritt. Så PWDs måste vara uppmärksamma och aktivt välja.

När du registrerar dig för täckning måste Medicare-medlemmar välja en av de nya "förbättrade" planerna för att få besparingarna, oavsett om det är en fristående receptbelagd läkemedelsplan eller en Medicare Advantage-plan med valfri receptbelagd läkemedelsskydd.

Observera också att insulinkostnadsbesparingarna inte ingår i Medicares "grundläggande" planer, som vanligtvis inte innehåller de bästa täcknings- eller besparingserbjudandena för recept men har en lägre premie.

Hittills har mer än 80 försäkringsgivare gått med på att delta med totalt 1750 olika läkemedelsförsäkringsplanalternativ. För att se vilka planer som finns ombord och vilka insuliner som finns, se detta kalkylblad med deltagande planer sammanställda av CMS Innovation Center.

American Diabetes Association (ADA) har berömt detta Medicare $ 35 insulin copay cap som ett fördelaktigt steg framåt som kan sätta scenen för en bredare, övergripande policyförändring på federal nivå.

"Även om det har funnits 13 stater som har antagit lagstiftning om copay-begränsning över hela landet, är detta den mest framträdande demonstrationen som skapats om ämnet på federal nivå", säger ADA: s VP för Federal Payment Policy Laura Friedman.

"Om CMS kan visa betydande andelar bland planerna år efter år, och ytterligare kostnadsbesparingar för Medicare-mottagare som tar insulin, bland annat, kan CMS föreslå att täcka kostnaden för insulin till $ 35 per månad vid regelverk."

Mer hjälp att förstå Medicare grejer

Allt kan vara mycket att ta in, och det är komplicerade grejer.

Du kan läsa alla detaljer på Medicare $ 35 insulinkopialock i vår DiabetesMine-guide.

Vi är också stolta över att se ett antal samhällsresurser dyker upp för att hjälpa PWDs att förstå deras Medicare-val, inklusive den här steg-för-steg-guiden för dem som byter till Medicare från våra vänner på diaTribe.

För personer som är nyfikna på planalternativ i deras tillstånd, besök plan Finder-verktyget på Medicare.gov för att söka efter planalternativ. Plan Finder-verktyget innehåller ett "insulinbesparings" -filter för att hjälpa mottagarna att identifiera planer som erbjuder begränsade kostnader för insulin.

Tips för att hantera privata sjukförsäkringsbolag

Ungefär hälften av arbetskraften i Amerika har sjukförsäkring från de stora privata försäkringsgivarna. Faktum är att över 50 procent av de försäkrade i USA har täckning genom en arbetsgivare som erbjuds planer, och detaljerna om dessa varierar mycket.

Under öppen registrering - eller när som helst - kan det vara en ansträngning att försöka reda på hur din täckning fungerar när det gäller självrisker, copays, läkemedelsfördelar och mer.

Här är några saker du kan göra som en PWD för att säkerställa att du får vad du behöver för din diabetesvård:

Sök online. Det låter som en obehag, men du kan ofta hitta försäkringsbolagens medicinska försäkringar online för ett specifikt läkemedel, en enhet eller terapi bara genom att googla det. Leta efter språk som beskriver kriterierna de använder för att avgöra om du är berättigad eller täckt.

Som icke-läkare har du naturligtvis inte tillgång till "läkarens enda" portal på din betalares webbplats.

När du använder Google skriver du bara in betalarens namn (Aetna, BCBS Virginia, etc.), namnet på behandlingskategorin (subkutan insulininfusion, insulinpump, kontinuerlig glukosmonitor, SGLT-2 osv.) Och orden ” medicinsk politik. ”

Se vad som dyker upp. Vi upptäckte att 2020 vanligtvis kommer du att nå den specifika policyn på den första sidan med resultat.

Fråga tre gånger och kräva sedan en handledare. När du har en viktig fråga är chansen att du kommer att ringa försäkringsbolaget minst tre gånger och få tre olika svar - ibland till och med från samma person.

Ofta har betalare olika nivåer av tillgång till poster för olika personer i deras kundtjänst och andra avdelningar. Så representanten du pratar med kanske inte bara är informerad eller svårfångad, han eller hon kanske inte kan se alla anteckningar och olika skärmar i din fil.

Var självsäker och insistera på att gå upp i kedjan för att prata med någon som har tillgång till all relevant information och beslutsstyrka du behöver.

Publicera det. Får du inte svaren eller tjänsten som du tror att du borde? Använd sociala medier för att uttrycka dina grepp. De flesta av försäkringsgivarna och distributörerna har Twitter-konton (till exempel @BlueShieldCA), så googla deras Twitter-handtag och lägg sedan några anteckningar om din upplevelse.

Du kan bli förvånad över hur snabbt det får uppmärksamhet, och driva ditt ärende från betalarens kundserviceavdelning till deras marknadsförings- och till och med ledningsnivå ibland.

Var inte rädd för att skriva direkt till head honchos, inklusive CMO eller VD. Det kan också få snabb uppmärksamhet.

Bevisa det. Vet att gå in på att du måste visa bevis på allt. Om du testar ditt blodsocker sex gånger om dagen och behöver tillräckliga testremsor per månad, borde du ha glukostestningsloggar eller nedladdade data som visar att du verkligen testar så ofta.

Försöker du få täckning för en CGM? Bättre vara säker på att du har en historia av dina topp- och lågnivåer för att visa behovet av denna dyra enhet. Se till att du arbetar med din läkare så att allt pappersarbete är på plats innan du begär det. Detta hjälper också i ett överklagande när du försöker få ett beslut omvänd baserat på betalarens egna angivna kriterier.

Ja, du har diabetes. Tro det eller ej, du kan till och med behöva tillhandahålla bevis för detta grundläggande begrepp, vilket du bara kan göra genom att hålla reda på läkarbesök, diabetesdataloggar och i fallet med typ 1-diabetes, ett C-peptidtest som visar att din kroppen producerar inte insulin.

Spåra dina läkares anteckningar. Det är viktigt att få tillgång till dina läkares anteckningar som en del av din bevismassa, eftersom dessa dagar ofta försäkringsgivare ber patienterna att tillhandahålla dokumentation som visar att de faktiskt går till sin läkare regelbundet.

Mentaliteten är: "Varför ska vi ge dig en dyr enhet om du inte ens träffar din läkare regelbundet?" Se till att din läkare tar rikliga anteckningar om eventuella låga blodsockerepisoder du upplever, eftersom detta också kan hjälpa till att visa ett framtida behov för att skaffa eller underhålla den D-enhet du vill ha.

Hitta en hälsoförespråkare. Försäkringsbolag använder ofta sina egna specialiserade "hälsoförespråkare" vars uppgift det är att gå igenom din fil och förespråka för dig (till exempel Blue Cross of Michigan).

Det gör aldrig ont att fler människor stöder dig, särskilt någon som arbetar på insidan av företaget du lobbar. Så var noga med att fråga om din betalares hälsofrämjande tjänster.

Hur man överklagar ett försäkringsförnekande

Försäkringsföretag älskar att rensa bort förnekelser eftersom de vet att det är en enorm avskräckande effekt. De förväntar sig att de flesta helt enkelt kommer att acceptera förnekandet och antingen hoppa över behandlingen eller betala ur fickan.

Men regeringens ansvarskontor (GAO) uppskattade 2011 att "39 till 59 procent av överklagandena ledde till att försäkringsgivaren vred sitt ursprungliga täckningsförnekande."

Om du bestämmer dig för att överklaga, se till att dina läkare är engagerade i processen med dig eftersom försäkringsbolagen förväntar sig att hantera mest med våra läkare under en överklagandeprocess snarare än patienter direkt.

Här är några viktiga saker att veta om överklagandeprocessen:

• “Peer to peer” -recension. Inom ett visst tidsfönster under överklagandeprocessen kan din läkare begära en kollegial granskning, vilket innebär att de kan ringa in och prata med en läkare
  på försäkringsbolaget för att diskutera medicinsk nödvändighet.

• Undantag för behandling. Om problemet du står inför är att din behandling inte längre finns på formulärlistan (täckta artiklar) för ditt apotek, din arbetsgivare eller din försäkringsplan, har du liknande möjligheter. Din läkare kan vädja om ett "undantag för" kontinuitet i terapin ", vilket kan gälla en läkare som inte är nätverk. Du kanske också vill se. Om du försöker det täckta alternativet (som ett generiskt läkemedel) och du har en negativ reaktion, kan du ha ett starkare fall för kontinuitet i behandlingen.

• Berätta din historia. Personliga konton gör skillnad, särskilt om de tillhandahålls av din läkare. Skriv upp ett brev som förklarar varför det är så viktigt för dig att testa din glukos många gånger om dagen än de vanliga tre remsorna per dag de vill täcka. Eller förklara ur livskvalitetssynpunkt varför försäkringsgivaren ska betala för ett märkesläkemedel istället för en generisk eller annan medicinering. Detta skulle helst vara med din läkares överenskommelse att alternativet inte är "medicinskt likvärdigt" som försäkringsbolaget kan insistera på. Om problemet är en CGM, beskriv hur glukosnivåer och / eller hypoglykemi omedvetet påverkar din hälsa och ditt välbefinnande.

Vissa hälso- och sjukvårdspersonal har också lagt upp förslag om att försöka "medicinsk hacka" att ringa ditt försäkringsbolag och kräva information om deras integritetspolicyer för HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Tanken är att de flesta försäkringsbolag väljer att helt enkelt täcka kostnaden för det nekade anspråket snarare än att behöva gräva in och tillhandahålla komplicerat pappersarbete för att skydda sig mot eventuella rättsliga åtgärder.

Du kan hitta annan användbar information om hur du navigerar i sjukförsäkringsprocessen när du har diabetes i online-guider från JDRF och ADA.

Icke-medicinsk byte

Om du har diabetes har du säkert hört talas om den enorma frågan om "icke-medicinsk byte", det är när ett försäkringsbolag byter det täckta läkemedelsmärket eller behandlingen utan samtycke från dig eller din läkare av egna ekonomiska skäl.

Detta kan innebära att deras hälsoplanmedlemmar är tvungna att betala en högre kopieringsbelopp eller till och med hela sin egen kostnad för det nu "icke-föredragna" läkemedelsmärket.

Detta händer allt oftare på diabetesmedicinering och enhetsfront, något som många av oss har genomgått genom åren med glukostesttäckning.

Tack och lov finns det växande resurser där ute för att hjälpa PWDs att driva på ett "Förskrivare förhindrar" -fokus, vilket innebär att beslutsfattandet kvarstår mellan läkare och patienter, snarare än försäkringsgivare eller kostnadsfokuserade tredje parter.

Ett initiativ som leds av det ideella, branschsponsrade Diabetes Policy Collaborative, som stöds av många diabetesorganisationer och branschfolk, arbetar för att ta itu med denna fråga på både statlig och nationell nivå.

Se den här videon och resursen online för att lära dig mer.

Slutsats

Att navigera i sjukförsäkring är ett enormt jobb som ibland kan kännas som halva slaget att leva med diabetes.

För att hålla dig informerad som PWD är det viktigt att hålla koll på Medicare, vilket leder vägen för beslutsfattande och oundvikligen blir ditt försäkringsbolag en dag när du åldras.

Om du är privatförsäkrad, var beredd att slåss för det du behöver.

Var säker på att:

• samarbeta nära med din läkare,
• hålla detaljerade register och
• backa inte lätt om du nekas vad du behöver.