Att förstå reglerna och kostnaderna för Medicare kan hjälpa dig att planera för dina vårdbehov. Men för att verkligen förstå Medicare måste du först bekanta dig med några viktiga - men ofta förvirrande - termer.
Även om du har handlat med försäkringar tidigare har Medicare sitt eget språk och använder speciella ord och fraser som endast gäller för dess planer och täckning. Att veta vad dessa termer betyder och hur de gäller för Medicare kan hjälpa dig att sortera igenom information, navigera i processen och göra det bästa vårdvalet du kan.
Här är de vanligaste termerna du kan se när du utforskar dina Medicare-alternativ:
Amyotrofisk lateral skleros (ALS)
ALS är ett tillstånd som orsakar muskelförsämring och så småningom leder till döden. Det kallas också Lou Gehrigs sjukdom, uppkallad efter major league basebollspelare Lou Gehrig, som dog av ALS 1941.
Om du har ALS är du berättigad till Medicare även om du inte är 65 år gammal. Och du är berättigad direkt - utan den 2-åriga väntetiden som vanligtvis krävs för Medicare-behörighet när du är under 65 år och har en kronisk funktionsnedsättning.
Katastrofal täckning
Du börjar få så kallad katastrofal täckning när du når ett maximalt belopp för dina receptbelagda läkemedel för året.
År 2020 börjar katastrofal täckning på 6 350 dollar. När du väl har nått det här beloppet betalar du bara en liten kopia eller samförsäkring under resten av förmånen.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS är ett federalt organ som övervakar Medicare och Medicaid, liksom anläggningarna som kontrakt med dem. Regler som publicerats av CMS säkerställer att alla anläggningar som accepterar Medicare och Medicaid för betalning uppfyller vissa standarder.
Krav
En fordran är en begäran om betalning som skickas till en försäkringsplan som Medicare. Då behandlar antingen Medicare eller försäkringsbolaget som täcker skadeståndet och betalar leverantören (vårdpersonal eller anläggning). Medicare eller försäkringsbolaget kan avvisa anspråket om tjänsten inte täcks eller förutsättningarna inte uppfylls.
Samförsäkring
Myntförsäkringskostnaden för en tjänst är en procentandel av den totala kostnaden som du ansvarar för. Medicare del B har en samförsäkring på 20 procent av det medicaregodkända beloppet för de mest omfattade tjänsterna. Detta innebär att Medicare betalar 80 procent av kostnaden och du betalar de återstående 20 procenten.
Copay
En copay, eller copayment, är ett fast belopp som du betalar för en viss tjänst. Din plan täcker återstående kostnad. Exempelvis kan din Medicare Advantage-plan ha en kopia på 25 USD för varje läkarbesök.
Täckningsgap
Täckningsklyftan, även kallad munkhålet, avser en period då du kan betala mer för dina receptbelagda läkemedel. 2020, när du och din Medicare del D-plan har betalat totalt 4 020 dollar för dina recept, befinner du dig officiellt i täckningsgapet. Den här perioden slutar när du når de 6 350 $ som krävs för att få katastrofal täckning.
Tidigare lämnade detta täckningsgap Medicare-stödmottagare som betalade för alla sina receptbelagda läkemedel. Men de senaste ändringarna av försäkringslagen genom Affordable Care Act har gjort detta gap lättare att hantera.
Från och med den 1 januari 2020 betalar du 25 procent av kostnaden för täckta generiska läkemedel och varumärkesläkemedel i stället för att betala 100 procent i fickan medan du befinner dig i täckningsgapet.
Avdragsgill
En självrisk är det belopp du behöver betala ur fickan för en tjänst innan din Medicare-plan betalar några kostnader. År 2020 är självrisken för Medicare del B 198 dollar.
Så du betalar de första 198 $ ur fickan för vårdtjänster. Därefter kommer din Medicare-plan att börja betala.
Munkhål
Donuthålet är en annan term som används för att beskriva täckningsgapet mellan del D-betalningsgränsen och årets maximala betalning.
Hållbar medicinsk utrustning (DME)
DME inkluderar medicinska förnödenheter som du kan behöva i ditt hem för att hantera ett tillstånd. DME inkluderar saker som syretankar hemma och leveranser eller mobilitetshjälpmedel som vandrare. Din Medicare del B-plan täcker DME som en läkare som godkänts av Medicare har beställt åt dig.
Njursjukdom i slutstadiet (ESRD)
ESRD är det sista steget av njursjukdom, även kallad njursjukdom. Njurarna hos personer med ESRD fungerar inte längre. De behöver dialysbehandling eller en njurtransplantation.
Om du har ESRD kan du få Medicare utan två års väntetid, även om du är under 65 år.
Extra hjälp
Extra Help är ett Medicare-program som hjälper deltagarna att täcka kostnaderna för Medicare Part D. Extra Help-program baseras på din inkomst och kan hjälpa dig med myntförsäkring eller premiumkostnader.
Formulär
En formulär är en lista över mediciner som en specifik del D-plan omfattar. Om du tar ett läkemedel som inte finns i planens formulär måste du antingen betala ur fickan eller be din läkare att ordinera ett liknande läkemedel som din plan täcker.
Allmän anmälningsperiod
Du kan anmäla dig till original Medicare (del A och B) varje år mellan 1 januari och 31 mars. Detta kallas den allmänna anmälningsperioden. För att använda det här fönstret måste du vara berättigad till Medicare men inte redan få täckning.
Health Maintenance Organization (HMO) planer
Medicare Advantage (del C) -planer kan erbjudas i några olika format, beroende på din plats. HMO är en populär typ av fördelplan. Med en HMO måste du använda ett fast nätverk av vårdgivare och anläggningar om du vill att din Medicare-plan ska täcka kostnaderna. Du kan också behöva välja en primärläkare och få remisser från den läkaren om du vill träffa specialister.
Inkomstrelaterat månatligt justeringsbelopp (IRMAA)
Medicare-förmånstagare som tjänar mer än $ 87 000 kommer att betala mer än den vanliga $ 144,60 del B månadspremien. Denna ökade premie kallas en IRMAA. Ju högre din inkomst är, desto mer blir din IRMAA, upp till maximalt $ 491,60.
Inledande anmälningsperiod
Din första inskrivningsperiod är ett 7-månadersfönster som börjar tre månader före din 65-årsdag. Det är när du först kan registrera dig för Medicare. Anmälningsperioden slutar tre månader efter din födelsedagsmånad.
Om du till exempel fyller 65 år i augusti 2020 skulle din första inskrivningsperiod löpa från maj 2020 till november 2020.
Sen inskrivningsstraff
Om du inte anmäler dig till del B när du först blir berättigad till Medicare, kan du behöva betala en sen anmälningsstraff när du registrerar dig.
Generellt betalar du ytterligare 10 procent för varje år du inte var registrerad. Bötesbeloppet läggs till din månatliga premiebetalning.
Du kommer inte att betala en sen anmälningsavgift om du är berättigad till en särskild anmälningsperiod.
Medicaid
Medicaid är ett sjukförsäkringsprogram som är utformat för personer med begränsade inkomster. Medicaid-program administreras av varje stat, så regler och exakt programinformation kan variera.
Om du kvalificerar dig för Medicaid kan du använda det tillsammans med Medicare och minska eller eliminera dina egna kostnader.
Medicare Advantage (del C)
Medicare Advantage-planer kallas också Medicare Part C-planer. De erbjuds av privata företag som avtalar med Medicare.
Fördelplaner ersätter den ursprungliga Medicare (del A och del B). Alla Medicare Advantage-planer måste täcka allt som delar A och B täcker. Dessutom lägger många planer till ytterligare täckning för saker som tandvård, syntjänster eller mediciner.
Medicare Advantage-planer har sina egna premier, självrisker och andra egna kostnader.
Medicare-godkänt belopp
Medicare har fastställt priser som de kommer att betala för vårdtjänster. Detta fasta pris kallas det belopp som godkänts av Medicare. Alla vårdinrättningar som accepterar Medicare har gått med på att ta ut dessa godkända belopp för tjänster.
Medicare del A
Medicare del A är sjukhusförsäkring. Det täcker dina vistelser på sjukhuset, liksom vistelser på långtidsvård. Du kan också få lite täckning för hemhälsa eller vård av hospice.
Medicare del B
Medicare del B är sjukförsäkring. Det täcker saker som läkarbesök, specialistbesök, mental hälsa och hållbar medicinsk utrustning. Del B omfattar också akutvård och besök på akutmottagningen.
Medicare del C
Medicare Advantage kallas ibland Medicare del C. De två termerna hänvisar till samma program. Så en del C-plan är en fördelplan.
Medicare del D
Medicare del D är separat täckning för receptbelagda läkemedel. Medicare delar A och B erbjuder endast begränsad öppenvård receptbelagda läkemedel, så vissa förmånstagare väljer att köpa ytterligare täckning med en del D-plan. Din del D-plan kommer att ha en separat premie.
Medicare sparande konton
Ett Medicare-sparkonto (MSA) är en typ av Medicare Advantage-plan med hög självrisk och ett bifogat sparkonto. MSA planerar att sätta in pengar på sparkontot, som kan användas för att betala för dina medicinska kostnader innan du uppfyller din självrisk.
Medigap-planer
Medigap-planer är tilläggsplaner som hjälper dig att betala för dina egna kostnader för original Medicare. Det finns tio olika Medigap-planer.
Dessa planer erbjuds av företag som avtalar med Medicare. Dina Medigap-kostnader kan variera beroende på din stat.
Öppen anmälningsperiod
Öppna anmälningsperioder inträffar vid en bestämd tid varje år, från 15 oktober till 7 december. Under det öppna registreringsfönstret kan du registrera dig för en Advantage-plan, köpa Medigap och mer.
Originalregistrering
Din ursprungliga anmälningsperiod är när du registrerar dig för första gången i Medicare. Detta är ofta under den första inskrivningsperioden, i 7-månadersfönstret runt din 65-årsdag. Om du är under 65 år kan det också gå två år efter att du har fått socialförsäkringsförmåner.
Original Medicare
Medicare-delarna A och B tillsammans kallas ofta original Medicare eller traditionell Medicare. Original Medicare inkluderar inte del C (fördelplaner), del D eller Medigap-planer.
Kostnader utanför fickan
Dina egna kostnader är de belopp du betalar för din vård. De kan innehålla dina avdragsgilla, samförsäkrings- och sambetalningsbelopp.
Out-of-pocket max
Det maximala uttaget är ett tak på den summa pengar du kommer att betala för godkända vårdtjänster under ett visst år. När du når detta belopp tar Medicare alla kostnader för dessa godkända tjänster.
Max-out-of-pocket inkluderar belopp för sambetalning och myntförsäkring. Endast Medicare Advantage (del C) planer har dem. Varje Medicare Advantage-plan kan ställa in detta belopp, så det kan variera. År 2020 får ett max-out-of-pocket-maximum inte överstiga 6 700 $ per år.
Deltagande leverantör
En deltagande leverantör är en vårdgivare som kontrakterar med Medicare för att tillhandahålla en tjänst eller som ingår i nätverket för en HMO- eller PPO-plan. Deltagande leverantörer har gått med på att acceptera det Medicare-godkända beloppet för tjänster och att behandla Medicare-mottagare.
PPO-planer (Preferred Provider Organization)
PPO är en annan populär typ av Medicare Advantage-plan. Liksom en HMO arbetar PPOs med ett fast nätverk av leverantörer. Med en PPO kan du dock gå utanför ditt nätverk om du är villig att betala högre belopp för sambetalning eller myntförsäkring.
Premie
En premie är ett månadsbelopp som du betalar för försäkringsskydd. Eftersom de flesta inte betalar någon premie för Medicare del A, betalar du vanligtvis en premie för endast del B när du har original Medicare. Del B-premien 2020 är $ 144,60.
Medicare Advantage-planer, Del D-planer och Medigap-planer säljs av privata försäkringsbolag. Dessa kan ta ut en annan premie beroende på vilket företag eller plan du väljer.
Primärvårdsleverantör (PCP)
Din PCP är läkaren som ser dig för rutinmässig och förebyggande vård, till exempel årlig fysik. Enligt vissa Medicare Advantage HMO-planer måste du arbeta med en PCP i nätverket. Och om du behöver specialiserad vård måste din PCP göra en hänvisning för din plan för att täcka denna vård.
Private Fee-For-Service (PFFS) planer
En PFFS-plan är en mindre vanlig typ av Medicare Advantage-plan som inte har ett nätverk eller kräver att du har en primärläkare. Istället betalar du ett fast belopp för varje tjänst du får från en Medicare-godkänd anläggning.
Specialbehovsplaner (SNP)
Vissa företag erbjuder Medicare Advantage-planer som kallas SNP. En SNP är utformad för förmånstagare med särskilda ekonomiska behov eller vårdbehov.
Du kan till exempel se SNP: er specifikt för:
- människor som bor på vårdinrättningar
- personer med begränsade inkomster
- personer som hanterar ett kroniskt tillstånd som diabetes
Specialregistreringsperiod (SEP)
En SEP är ett fönster som låter dig registrera dig i Medicare utanför de inledande eller allmänna tidsramarna för inskrivning. SEP inträffar när du har en stor livsförändring, som att flytta till ett nytt täckningsområde eller gå i pension från ett jobb som har tillhandahållit din sjukförsäkring.
Efter din förändring eller ditt livshändelse har du ett 8-månadersfönster för att registrera dig för Medicare. Om du registrerar dig under den här perioden betalar du inte en sen anmälningsavgift.
Social Security Administration (SSA)
Social Security Administration (SSA) är en federal myndighet som övervakar pension och invaliditetsförmåner. Om du får SSA-förmåner kan du få Medicare del A premiumfritt. Om du har fått socialförsäkringsförmåner i två år registreras du automatiskt i Medicare, även om du är under 65 år.
Två års väntetid
Du kan få Medicare om du är under 65 år och har en kronisk funktionsnedsättning. Du måste kvalificera dig för socialförsäkringsinkomst och få den i två år innan Medicare-täckningen börjar. Detta kallas två års väntetid.
Det är viktigt att notera att denna tvåårs väntetid inte gäller personer med ESRD eller ALS.
Arbetskrediter
Arbetspoäng bestämmer din rätt till socialförsäkringsförmåner och för premiumfri del A. Du tjänar arbetskrediter med en hastighet på 4 per år - och du behöver i allmänhet 40 poäng för att få premiumfria del A- eller SSA-förmåner. Yngre arbetstagare som blir funktionshindrade kan kvalificera sig med färre poäng.
