Om det fanns ett diabetesläkemedel som kan hjälpa till att utjämna blodsockret, samtidigt som det leder till viktminskning och skyddar ditt hjärta och njurs hälsa, skulle du vilja ta det? Fråga nu: vad händer om läkemedlet inte officiellt godkänts för typ 1-diabetes, eller var din läkare inte säker på att skriva ett recept?
Det är ingen hemlighet att många i diabetessamhället använder mediciner på ett sätt som inte är FDA-godkänt och avviker från vad produktmärket säger, annars känt som ”off-label use”.
I synnerhet har det varit ganska vanligt under lång tid att personer med typ 1-diabetes tar läkemedel som bara är godkända och märkta för typ 2-diabetes. Detta gäller särskilt Metformin, det vanliga T2D-p-piller som hjälper till att reglera blodsocker vid måltiderna. Nu växer en växande trend upp i T1D-gruppen att använda nyare klasser av T2D-läkemedel som GLP-1 och SGLT2.
Men kom ihåg att patienter fortfarande behöver recept för att få tag på dessa mediciner. Och läkare är förståeligt noga med att ordinera T2D-läkemedel utanför märket, på grund av rädsla för potentiella risker som Diabetisk ketoacidos (DKA) som plötsligt kan uppträda utan varning om högre blodsockernivåer.
"Att vara in-label och off-label betyder verkligen inte mycket för människor, så länge medicinen är säker och effektiv utan en dramatisk risk för allvarliga biverkningar", säger Dr Steve Edelman, en välkänd vuxen endokrinolog vid UC San Diego som också bor med T1D själv. "Typ 1: er letar bara efter något som kan hjälpa dem utöver bara insulin, men FDA har inte gett oss det ännu, och det finns mer tveksamhet inom det medicinska området att förskriva dessa (T2D-läkemedel) nyligen."
Vilka typ 2-diabetesläkemedel används utanför märket?
Låt oss först dela upp vilka mediciner vi pratar om här.
Metformin
En av de mest kända orala T2-diabetesmedlen där ute, den har funnits i över två decennier nu och kallas ofta för ”den första försvarslinjen” vid behandling av typ 2-diabetes. Metformin har också använts av personer med T1D under ett tag. Det finns i en klass av läkemedel som kallas biguanider, som hjälper till att hålla blodsockret stabilt vid måltiderna genom att minska mängden glukos som absorberas från maten och begränsa glukosen i levern.
GLP-1-receptorer (glukagonliknande peptid)
Dessa injicerbara läkemedel liknar det naturliga hormonet som kallas inkretin, som produceras i tunntarmen. Det stimulerar insulinsekretionen och förhindrar att glukagon släpps ut i kroppen - vilket minskar blodsockernivån (BG). Kortare verkande versioner av GLP-1-receptorer kan vara effektiva för att sänka BG-spikar efter måltid, medan längreverkande versioner har en mer balanserad effekt över tid för både post-prandial (efter måltid) och fastande glukosavläsningar.
Läkare i denna kategori är:
- Byetta / Bydureon (vetenskapligt benämnt Exenatide)
- Victoza (Liraglutide)
- Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatide)
- Tanzeum (eller albiglutid)
- Trulicitet (Dulaglutide)
- Ozempic (Semaglutide)
SGLT2s (aka "Pee Drugs" för diabetes)
Under de senaste åren har denna nya klass av orala diabetesläkemedel som kallas natrium-glukostransportör (SGLT-2) -hämmare varit ett hett ämne inom diabetesvården. I grund och botten fungerar de genom att spilla glukos i urinen, vilket leder till mindre socker i blodomloppet. Effekten är lägre BG-nivåer och A1C-nivåer. Det finns dock viss oro över ökade UTI (urinvägsinfektioner).
FDA-godkända läkemedel i denna kategori inkluderar:
- Invokana (vetenskapligt namn Canagliflozin)
- Farxiga (aka Dapagliflozin); utanför USA heter det Forxiga med ett "O"
- Jardiance (aka Empagliflozin)
- Steglato (aka Ertigliflozin), godkänd av FDA 2018 tillsammans med två kombinationer med Metformin och diabetesläkemedlet Januvia (för att hjälpa till att sänka livsmedelsmetabolismen och öka insulinproduktionen)
SGLT1-2 Combo (ännu inte godkänt USA)
- Zynquista (vetenskapligt namn "Sotagliflozin"), en ny dubbel SGLT-1 och SGLT-2-hämmare från Sanofi och Lexicon Pharmaceuticals. Detta T2D-läkemedel kom inte igenom en FDA-rådgivande panel i början av 2019 och avvisades av FDA igen nyligen för oro över potentiella risker för ökad och plötslig DKA för dem med T1D. Anmärkningsvärt (och galet), en vecka efter FDA-panelens omröstning, godkände tillsynsmyndigheter i Europa läkemedlet för T1Ds där.
Om det snart godkänns för T1D-användning skulle Zynquista bli den första tabletten eller tabletten någonsin officiellt märkt för T1D tillsammans med insulin i USA. I själva verket skulle detta bara bli det andra glukossänkande läkemedlet någonsin förutom insulin som skulle finnas tillgängligt för typ 1-diabetes, efter att Symlin-injektioner godkändes 2005.
För mer information om att ta något av dessa typ 2-läkemedel när du har typ 1-diabetes, se de stora resurser som våra vänner skapat på DiaTribe och Utöver typ 1.
Varför använda T2D-läkemedel för typ 1-diabetes?
"När du lägger en typ 1 på dessa saker märker de det omedelbart", säger Dr. Edelman om att förskriva dessa T2D-läkemedel och i synnerhet SGLT2. ”Du kan inte köpa tillbaka den här effekten ... de känner bara att det är lättare att stanna i zonen, insulindosering är mer förlåtande, det finns mindre toppar och lägre nivåer, och för typ 1s som är överviktiga är det en extra bonus att de kan gå ner i vikt. Blodtryckspåverkan är en annan bonus, men det är inte lika synligt. Människor känner bara att deras time-in-range förbättras, och egentligen förstod FDA-folk inte det. ”
Ta ett annat exempel: Invokana-p-piller en gång dagligen. Innan Janssen Pharmaceuticals valde att sluta studera effekterna för T1D specifikt grävde välkända forskare in i idén och sa att det fanns mycket att se fram emot. Dr Richard Jackson, då vid Joslin Diabetes Center, var en av de viktigaste forskarna som hade undersökt denna SGLT2-klass av läkemedel för användning i T1. Han upprepade vad andra hade sagt om potentialen för att utjämna blodsocker efter måltid och erbjuda viktminskningsfördelar.
Under tiden i Toronto drog Dr. Bruce Perkins med Sanai Health System, och en kollega typ 1 själv, också in i det forskningsämnet. Han publicerade kliniska prövningsresultat på Invokana som följde 40 patienter i åtta veckor tillsammans med dagliga insulindoser, vilket ledde till en genomsnittlig A1C-minskning från 8,0% till 7,6% och minskning av fastande glukosnivåer för alla.
"Vi testade effekterna på njurarna och hade (patienterna) på CGM för att utvärdera blodsockret, och det hade en vacker effekt på njurarna och på A1C, med mer stadiga blodsockerarter och gå ner i vikt", berättade Perkins DiabetesMine. ”Patienterna hade färre hypos, troligtvis för att de använde mindre insulin, så denna” tilläggsterapi ”verkar som om den kan hjälpa alla dessa. Min känsla från denna proof-of-concept-studie är att vi ska driva på att denna forskning ska göras ordentligt och i större randomiserade kliniska studier. ”
Faktum är att deltagare i studien sa att de kände sig ”smalare och mer” med SGLT2-hämmare, och de hade mindre oro över doseringsriskerna för insulin på natten, rapporterade Dr Perkins.
Med alla dessa fördelar (och andra rapporterade från D-gemenskapen om verklig användning av dessa T2D-märkta läkemedel), varför skulle det finnas motstånd mot att få dessa i händerna på fler typ 1-patienter?
Bra fråga, särskilt eftersom medicinska experter - såväl som försäkringsbolag - blir Mer tveksamma om att ordinera dessa läkemedel för typ 1, snarare än mindre.
Läkare som är mer försiktiga med receptbelagda recept
I maj 2015 utfärdade FDA en varning om risken att utveckla DKA med SGLT2-hämmare. Och i december samma år uppdaterade byrån sin märkning för denna klass av läkemedel för att inkludera varningar om DKA även med nästan normala blodsockernivåer. Även om det är den kända definitionen av DKA, låter frasen "syra i blodet" verkligen skrämmande.
FDA har också varnat för mer urinvägsinfektioner, ökad risk för fot- och benamputationer för vissa T2-läkemedel och de sällsynta köttätande könsorganen som vissa T2-specifika läkemedel kan leda till. (Allvarligt, yikes!)
Inte undra på att vissa läkare (och patienter) har tagit ett steg tillbaka från användning av T2-läkemedel utanför märket, även de som är mest anpassade till D-gemenskapen och själva lever med diabetes.
"Jag tror att det är en viss försiktighet hos läkare - även med mig", säger Edelman. ”Jag är mer försiktig med vem jag föreskriver det. Om jag har en patient med högre A1C över 9% och jag inte är 100% övertygad om att de följer sin insulindosering eller kan vara underinsuliniserade, skulle det vara en högre risk för DKA. Och det kan vara allvarligt. Det är åtminstone en kostsam biverkning där du kan hamna på ICU i ett par dagar. Så jag tror att DKA-risken har saktat ner förskrivningen lite. ”
Men det finns fortfarande många vårdgivare som inte är rädda för att ordinera T2-medicin för T1-patienter, naturligtvis med försiktighet och se till att patienterna är välinformerade om riskerna.
"Många läkemedel som är indikerade för patienter med T2 kan också gynna patienter med T1, men det kan finnas vissa inneboende risker involverade", säger Certified Diabetes Educator och den långvariga T1 Gary Scheiner i Pennsylvania. ”Jag tror att PWD har rätt att använda och dra nytta av dessa mediciner, men de måste utbilda sig om korrekt användning och följa deras förskrivares rekommendationer noggrant. Ur en vårdgivares ståndpunkt stör det mig verkligen när en professionell förnekar en patient tillgång till något som kan hjälpa dem på grund av "juridiska skäl" ... För mig är det bara de som sätter sina egna intressen framför sina patienters. "
Scheiner säger att om en leverantör tar några minuter på att förklara riskerna / fördelarna för sin patient, och att individen är villig att ta ansvar, så finns det ingen anledning att neka patientens tillgång. Naturligtvis konstaterar han att det går långt utöver bara T2D-medicin för typ 1, och sträcker sig till insulinberedningar i pumpar, CGM-användning hos små barn och till och med gör-det-själv-system med slutna slingor.
”Personligen har jag turen att ha en endokrinolog som är öppensinnad och respekterar mina intressen”, säger han. ”Jag har en chans att prova nästan allt - vilket jag gör dels för min egen fördel, dels för att kunna dela personligt perspektiv med mina patienter. Som jag säger till mina patienter, om din vårdgivare inte uppfyller dina behov, hitta en annan. Din hälsa är för viktig för att överlåtas till någon som sätter sina egna intressen framför dina. ”
I New Mexico säger CDE Virginia Valentine från Clinica Esperanza att hon också ser många patienter - särskilt de i mer landsbygdens och underrepresenterade samhällen - som använder T2-medicin för T1D. Det extra skyddet av njur- och kardiovaskulär hälsa är alldeles för positivt att ignorera, i kombination med bättre blodsocker vid måltiderna. "För den lilla risken att det finns en ökad potential för DKA, kan personer med diabetes hantera det", säger hon.
Edelman instämmer och säger att han har många T1-patienter som verkligen älskar dessa GLP1- eller SGLT-hämmare.
”Om läkare ser många typ 1 och så många människor använder det, kommer de att ordinera, inga problem. Jag skulle vilja säga att även om det finns mer försiktighet nuförtiden på grund av hela DKA-frågan finns riskreduceringen ... det kommer verkligen till utbildning.
Specifikt säger Edelman att ha följande i åtanke:
- PWD som har en strikt ketogen diet borde kanske inte använda dessa läkemedel, eftersom det kan leda till DKA på ett annat sätt än högt blodsocker och inte vara lika märkbart.
- Med DKA måste du också ta in kolhydrater, liksom insulin och vätskor.När en PWD går in i DKA, bryter hjärnan nu ner fett för energi eftersom det inte finns tillräckligt med insulin i kroppen. Den minut du tar insulin och kolhydrater stängs det av hjärnans körning för att använda ketoner och ketoacidosen stängs av inom några minuter eller högst timmar. Det innebär att kunna undvika de dyra ER-besök som kan uppstå från DKA.
- Han instämmer inte i varningar som säger att PWD som tränar mycket eller dricker alkohol inte borde ta dessa T2D-läkemedel.
Han upprepar att det kommer till en nivå av medvetenhet. ”Utbildning behövs för alla, oavsett om du använder SGLT-hämmare eller inte. DKA kan vara allvarligt och insulinpumpar kan gå ut eller människor på MDI kan komma efter injektioner och gå in i detta. Det behövs mycket utbildning. ”
Försäkringsgivare begränsar täckningen av off-label diabetesmedicin
Även om en sjukvårdspersonal är öppensinnad och villig att förskriva off-label, betyder det inte nödvändigtvis att ett försäkringsbolag (aka payor) är villigt att täcka det föremålet.
Medan Medicare har ändrat sina regler för att möjliggöra en bredare täckning av off-label läkemedelsanvändning för särskilt cancer, är det inte normen för privata kommersiella försäkringsbolag. De förnekar ofta täckning för dessa off-label-användningar som inte är FDA-godkända - eftersom de inte har samma kliniska studier bakom sig för den federala myndigheten att citera i läkemedelsgodkännandeprocessen. FDA ser dessa som en obevisad - och därför osäker - användning av en viss produkt, och försäkringsgivarna är inte ombord med det när de har godkända produkter som redan finns på deras formulär.
"Med alla dessa kombinationer nu för typ 2-läkemedel nu kan företag inte göra stora studier och få den formella indikationen från FDA lika lätt", säger Edelman. Och det leder till att betalarna inte har faktiska kliniska prövningsdata att lita på i sina täckningsplaner. Det är olyckligt när det finns tydliga fördelar som många tror uppväger riskerna.
Men en rak brist på testdata är uppenbarligen inte det enda hindret för FDA-godkännande; tillsynsmyndigheter saknar ibland en verklig förståelse för dagliga strider med diabetesvård. Edelman säger att han såg det i början av 2019, när FDA: s rådgivande panel övervägde Zynquista som ett förstklassigt SGLT1-2-kombinationsläkemedel för T1D.
"De fortsatte att säga," Åh wow, en större risk för DKA och inte mycket nedgång i A1C, "och de förstod bara inte att det fortfarande är betydelsefullt att se en nedgång på 0,4 när du börjar med 7,7% till exempel , särskilt om du ser färre toppar och lägre nivåer. Time-in-range är det som människor känner varje dag, säger han.
Ändå, även om försäkringsgivare eller läkare säger NEJ, hindrar det inte PWD från att använda det som fungerar bäst för deras liv och hälsa.
Diabetes Peeps delar framgångsrika läkemedelsframgångar
Vi frågade, du svarade. Här är ett urval av svar från personer med typ 1-diabetes på våra onlinefrågor om användning av läkemedel utanför märket:
“Victoza hjälpte till att minska mt A1C och hantera min insulinresistens. Det täcks inte av min försäkring eftersom jag är en T1, så jag köper den över gränsen.”- @theamazingcandie
“Metformin var en spelväxlare för mig. Jag vet inte varför de inte ordinerar det till andra diabetiker. Jag åker till Joslin så tack och lov är min läkare i framkant av forskning. Det var han som föreslog det och ordinerade det. Mitt försäkringsbolag gav mig inga problem (och Rx var väldigt billigt utan försäkring på cirka $ 20 / månad, vilket är mindre än de flesta av mina kopior). Jag har bara tagit det i ett par månader och har varnats för att effektiviteten försvinner med tiden. Jag tycker att de borde ordinera det under perioder med pauser när effektiviteten avtar.”- Jonathan Macedo, T1 i Boston, MA
“Jag använde Victoza i 4 månader och bytte bara till Ozempic på grund av en försäkringsändring. Ja, jag hade problem med att få min Ozempic täckt av den nya försäkringen eftersom min A1C är under 7% och det var den enda faktorn de bestämde sig för att neka mig för - vilket jag tyckte var galen. Eftersom jag redan hade varit på Victoza och min A1C var nere på grund av det. Min läkare var 100% ombord med mig och ville prova dem, och jag hade tagit upp möjligheten för henne, inte tvärtom. Men hon hjälpte mig att slåss med försäkringsbolaget och fick det täckt! Jag är så nöjd med hur GLP-1-mediciner har hjälpt mig med mina blodsockerkontroll- och insulinresistensproblem.”- @jenhasdiabetes
“Jag använder Metformin eftersom jag har utvecklat ökande insulinresistens när jag har åldrats. Det har fått mina insulindoser tillbaka till det normala för min vikt, och min doktor föreslog också att jag skulle testa en SGLT2-hämmare ... men en av biverkningarna kan vara normoglykemisk DKA, och jag bestämde mig för att inte riskera det. Uppenbarligen motsätter sig Medicare inte heller off-label användning av Metformin. Det är vettigt att en T1 kan utveckla insulinresistens, kännetecknet för T2D eftersom de är olika sjukdomar och en skyddar dig inte mot den andra. Jag vet att de flesta insulinresistenta T1 motsätter sig tanken att de också kan ha T2, men nettoeffekten på insulinresistens är densamma och bör behandlas på lämpligt sätt.”- @natalie_ducks
Vad du ska veta: Potentiella risker för användning av T2D-läkemedel utanför märket
Som alltid måste nyckelmeddelanden för varje ny diabeteshanteringsrutin förberedas, vidta försiktighetsåtgärder och komma ihåg att inte alla reagerar på samma sätt på samma mediciner (dvs. din diabetes kan variera). Från de endos och utbildare som vi har frågat om användning av T2D-medicin för T1D är detta det allmänna samförståndet om råd de erbjuder:
- Naturligtvis, förstå riskerna innan du börjar ett nytt läkemedel och inse att det kan finnas biverkningar. Stoppa medicinen om du alls är orolig.
- Akta dig för DKA-risk: För dem som tar SGLT2-hämmare som Invokana, Farxiga eller Jardiance, var försiktig när du använder dessa läkemedel om du har en förkylning eller annan sjukdom. Eller till och med i allmänhet om du känner dig illamående i magen. Det är ett tydligt tecken på höga ketonnivåer som kan leda till DKA, även om du fortfarande ser normala blodsockermätningar. Håll ketonremsor till hands (och dessa kräver inte recept, så de är ganska tillgängliga på lokala apotek).
- Om du får någon sjukdom: feber, förkylning, rinnande näsa, illamående etc., sluta ta medicinen och mät urinketoner var 6: e till 8: e timme.
- Om du har urinketoner som är mer än spårpositiva, kontakta din läkare omedelbart.
- Starta inte om T2-medicinen förrän du har det bra, ketonerna är borta och du har haft en chans att ansluta till din vårdgivare. Du måste ge extra insulin, vilket i allmänhet är så som det går när du är sjuk med insulinberoende diabetes.
- Om du har några tvivel eller frågor, kontakta din läkare omedelbart. Du kan rekommenderas att stoppa medicinen, dricka mycket vätska och ge insulin regelbundet.
Vad som helst inom diabetes är risken involverad - det är precis så vi alla lever, dag in och dag ut. Men det är uppenbart att off-label för att ta T2D-läkemedel har gett betydande hälsofördelar för många människor med typ 1-diabetes. Om du är intresserad av att prova detta, hitta dig en villig vårdgivare som är din partner i försök och fel.
