Kräver bättre diabetesvård på sjukhus

Dålig diabetesvård på sjukhus har varit ett problem under en tid, men det blir ett ännu viktigare problem när våra vårdpersonal sträcker sig till sin brytpunkt för COVID-19.

För många personer med diabetes (PWD) är den läskigaste delen av att drabbas av ett allvarligt fall av det nya koronaviruset idén att landa på ett trångt sjukhus, där ingen är utrustad för att korrekt hantera glukosnivåer för att undvika farliga höjder eller nedgångar.

Redan innan denna pandemi började delade många PWD-berättelser om otillräcklig vård under sjukhusvistelser, där läkare inte känner till ens grundläggande kunskap om diabeteshantering eller diabetesteknik, till otroliga utmaningar när det gäller att få glukoskontroller eller insulin efter behov.

De senaste uppgifterna från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) visar att 50 procent av PWD som får COVID-19 är på sjukhus. Detta, i kombination med data som visar att diabetes är bunden till sämre resultat för dem med viruset, ger en mycket läskig situation.

Men det kan finnas hopp i horisonten.

Två kontinuerliga glukosövervakningsföretag (CGM) har fått FDA-godkännande för att få sina CGM-enheter direkt till sjukhus och medicinska centra för att hjälpa till i realtidvård för dem som utsätts för COVID-19. Under tiden utvecklar Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) också en ny standard för glukoshantering hos sjukhuspatienter.

CGM för att hjälpa sjukhus

Den 8 april tillkännagav FDA godkännande för både Dexcom och Abbott Diabetes Care att erbjuda sina system till sjukhus för vårdpersonal i frontlinjen för att bättre övervaka patienter med diabetes under slutenvård. Entusiastiska rubriker tillkännagav att ”CGMs Ansluter sig till COVID-19 Fight”!

Arbeta med koalitionen Diabetes Disaster Response Coalition (DDRC), Abbott donerar 25 000 FreeStyle Libre 14-dagars sensorer till sjukhus och vårdcentraler i COVID-19-hotspots över USA: s sjukvårdspersonal kommer att kunna placera 14-dagars runda sensorer på en patientens arm och fjärrövervaka deras glukosnivåer med hjälp av LibreView molnbaserade programvara.

Dexcom gör detsamma. För första gången någonsin levererar CGM-företaget i Kalifornien sina G6-sensorer direkt till sjukhus i nöd. Dexcom har arbetat med FDA i flera veckor för att få denna CGM-teknik i realtid tillgänglig för användning på sjukhus.

Företaget producerar 100 000 sensorer för COVID-19-patienter på sjukhus och donerar också mer än 10 000 handmottagare och smartphones laddade med den mobila G6-appen, berättar företaget.

Både Abbott- och Dexcom-systemen har "doseringsbeteckningar", vilket innebär att de anses av FDA vara noggranna för att inte kräva ett bekräftande fingersticktest för att kunna fatta beslut om diabetesbehandling och insulindosering.

Dessa CGM-system gör det möjligt för läkare och sjuksköterskor att hålla ett närmare koll på sjukhuspatienter samtidigt som COVID-19-överföringsrisken minimeras, eftersom de - kritiskt - inte längre behöver komma fysiskt nära en patient eller komma i kontakt med ett blodprov för att kontrollera glukos nivåer. Detta hjälper till att bevara knapp personlig skyddsutrustning (PPE) och begränsa riskerna för annan sjukhuspersonal.

Diabetes och COVID-19 på sjukhuset

En ny studie med stöd av Glytec visar att okontrollerad hyperglykemi (högt blodsocker) är vanligt bland COVID-19-patienter med diabetes, och dödligheten är sju gånger högre bland dessa patienter.

"Det är ytterst viktigt att vi behandlar hyperglykemi i COVID-19 ... med subkutant basal-bolusinsulin hos de flesta icke-kritiskt sjuka patienter och med IV-insulin hos kritiskt sjuka", avslutar ledande forskare Dr. Bruce Bode, diabetesspecialist vid Atlanta Diabetes Associates och adjungerad docent i medicin vid Emory University School of Medicine.

Food and Drug Administration (FDA) utfärdade också en FAQ om patienter som använder sina egna fingerstickmätare som hämtats hemifrån när de är på sjukhus med coronavirus. Övningen uppmuntras, för igen begränsar det sjukhuspersonalens arbete och risker. Men CGM är ännu mer användbart eftersom det ger konstant spårning, även om patienten kanske inte är alert.

"Efterfrågan på hälsoteknik har ökat kraftigt eftersom sjukhus letar efter sätt att minimera COVID-19-exponering, särskilt för högriskpatienter som personer med kroniska tillstånd som diabetes", säger Dr. Eugene E. Wright Jr., medicinsk chef för prestandaförbättring vid Charlotte Area Health Education Center i North Carolina.

Redan innan FDA-godkännande av CGM-användning på sjukhus hade vi hört talas om sjukhuspersonal som använde systemen på kreativa sätt under denna folkhälsoced. Ett av dessa tillfällen var i New York, där Dr Shivani Agarwal vid Albert Einstein College of Medicine i Bronx rapporterade att sjuksköterskor och läkare medgav PWD som var CGM-användare och bandade mottagare utanför sjukhusrumsdörren så att de inte skulle '' inte behöva ta PPE eller riskera exponering när du närmar dig en patient för ett fingerstick-test.

"Det kan spara enorma mängder tid mitt i krisen", säger Dr. Aaron Neinstein, en endokrinolog i San Francisco som hörde talas om detta fall i ett webinar om diabetesvård på sjukhus som var värd i början av april av American Diabetes Association. ”Det stora problemet med detta, för att vara tydligt, är att de använder CGM för all blodglukoshantering hos akutvårdspatienter, inte bara ICU, istället för fingerstick. [Detta] kan förklara ett framtida paradigmskifte som har varit under utveckling, men hittills för långsamt. "

Naturligtvis väcker det frågan: Varför har korrekt diabetesvård i sjukhusinställningar inte tagits upp ordentligt hittills?

Behövs: en standard för sjukhusglukoskontroll

Långt före COVID-19-pandemin var detta en pressande fråga med tanke på antalet PWD som landar på sjukhuset av olika anledningar rikstäckande.

"Det finns mått i mångfald för alla typer av patienter ... men ändå är vi här med tusentals patienter med diabetes och det finns egentligen inget öga på vad bästa praxis borde vara", säger Raymie McFarland, VP för kvalitetsinitiativ på Glytec Systems, som gör sjukhusglukoshanteringsprogramvara Glucommander. "Hittills testar CMS inte ens det på hur vi bäst kan hantera dessa patienter."

McFarland säger att ungefär en tredjedel av patienterna med diabetes behöver särskild uppmärksamhet, allt från glukoshantering till insulindosering eller comorbiditetsfrågor. Ändå har upp till 50 procent av sjukhusen inte ens övervakat glykemisk kontroll för patienter.

Glytec-forskning visar att en enskild hypoglykemiepisod på 40 mg / dL eller lägre kan kosta ett sjukhus upp till 10 000 dollar, vilket omfattar allt från ytterligare patienttid i anläggningen till testning och personaltid som behövs.

Även om det fanns några riktlinjer som rekommenderades för kirurger (för att minska kirurgiska infektionshastigheter) och vissa specialpraxis, har det historiskt sett inte funnits ett brett CMS-mått som dikterar bästa metoder för att övervaka blodsocker i sjukhusmiljöer.

Nytt CMS HypoCare-mått

Tack och lov har en ny åtgärd varit på väg och ligger precis utanför dörren för att godkännas. Det har utvecklats av Yale-forskare och diabetesteknikindustrins experter och kallas "HypoCare" eftersom det främst behandlar hypoglykemi (farligt lågt blodsocker).

Den nya åtgärden skulle kräva att sjukhus rapporterade allvarliga hypofrekvenser och skulle binda resultaten till bonuslön för personal: Om de inte samlar in basdata för spårning av glukoshantering hos patienter förlorar de de extra pengarna.

CMS skulle så småningom fastställa ett straff för kliniker, som kan uppgå till 3 procent av deras CMS-fakturerbara arbete. Detta kan lägga upp till flera miljoner dollar beroende på sjukhusets och vårdsystemets nätverk.

Ursprungligen hade CMS syftat till att ta itu med både lågt och högt blodsocker, men med tanke på komplexiteten i att få enighet, backade byrån och valde att ta itu med hypos först och sedan senare fokusera på hyperglykemi, förklarar McFarland.

Huruvida den nya HypoCare-åtgärden fortfarande slutförs 2020 för att träda i kraft 2021 är nu TBD, med tanke på COVID-19-krisen. Det formella beslutet kommer sannolikt att skjutas av till åtminstone senare 2021.

"Det här är förmodligen en bra tid att pausa, med COVID-19 i allas sinne", säger McFarland. ”Just nu kan du inte få någons uppmärksamhet på själva diabetes. Inte om det är COVID-19-relaterat eller om att sjukhuset återhämtar sig ekonomiskt efter det som händer, ingen lyssnar. ”

Sjukhus kan ge diabetespatienter

För läkare och patienter är glukosvården på sjukhuset dock högst uppe.

Endokrinologer över hela landet arbetar nära sjukhus för att säkerställa att patienter med diabetes får adekvat vård, enligt Dr Sandra Weber, nuvarande president för American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) och chef för endokrinologi vid Greenville Health System i South. Carolina.

”Varje sjukhus har tittat på denna fråga (av glukoshantering) under det senaste decenniet och avgjort vart de ska rikta sig. Det finns några ganska tydliga intervall för var glukosnivåerna bör vara, säger Weber.

Hon konstaterar att hon i sitt system för tre sjukhus ser hur behovet hos individer med diabetes kan skilja sig mycket. Medan vissa kanske är mer engagerade i sin egen vård och vet vad de behöver, andra kräver mer praktisk vägledning och handling från sjukhuspersonal.

”I vårt sjukhus har vi förespråkat att patienter ska hålla CGM och pumpar så länge de kan. Vi har ett protokoll på plats. Och mer allmänt har AACE varit en förespråkare för att fortsätta använda dessa enheter, där det är säkert, säger hon.

Om ett sjukhus PWD har mental förmåga att fortsätta använda sin egen diabetesenhet, anser Weber att personen bör få fortsätta använda den för att komplettera sin sjukhusvård.

"Idag är ett bra exempel", säger hon om COVID-19-krisen. ”Det är inte perfekt att göra ett fingerstick för någon på en insulindropp och ha den regelbundna exponeringen. Så om tekniken finns där, visar forskningen att det kan vara ett fördelaktigt verktyg att använda för att förbättra den otåliga vården. ”

Patienter som gör sina egna krisplaner

I Washington, DC, förespråkar Anna McCollister-Slipp, långvarig typ 1 och diabetes, en av många PWD med ökad oro över sjukhusvården under denna pandemi. Hon lever med diabeteskomplikationer som sätter henne i extra risk.

För att säkerställa en mjukare upplevelse om hon någonsin hamnar på sjukhus, håller hon en löpande, ofta uppdaterad lista över alla hennes hälsobeskrivningar:

• Alla hennes behandlingar - mediciner och doser, när de startades, enheter och dataströmmar och kosttillskott. (Hon tar vanligtvis detta till läkarmöten i normala tider.)
• En översikt över "min nuvarande hälsostatus" i punkt.Anna säger, "När jag träffar en ny läkare uppdaterar jag alltid detta så att de har en bakgrund om min diabetes, mina comorbiditeter / komplikationer etc., samt aktuell / ny hälsoutveckling och status."
• Senaste laboratorievärden, inklusive A1C, resultat från njurar och lipider, etc.

I början av mars fick hon en rädsla när hon upplevde symtom som överensstämde med COVID-19, så hon lade till extra saker i sin lista för att skapa en slags nödrekord:

• Namn / kontaktinformation för de läkare som hon ser oftast (endo, nefrolog, etc.).
• Namn / kontaktinformation för vänner som bor i närheten och närmaste familjemedlemmar.
• Namn / kontaktinformation för vänner "som kan vara i stånd att säkerställa / skulle ha ett intresse av att hjälpa mig få tillgång till en ventilator om det behövs."
• Hon delade hela dokumentet med vänner i distriktet och lade upp det i en anteckningsmapp som delades med sina syskon, syskonbarn / brorsöner och mor, "så att alla som kan konsulteras skulle ha informationen."

Lyckligtvis visade sig McCollister-Slipp inte ha COVID-19, så hon har inte behövt testa denna plan ännu. Men det är en bra riktlinje för oss alla med "underliggande hälsotillstånd."

Dr Anne Peters, professor i klinisk medicin vid Keck School of Medicine vid University of Southern California och chef för USC Clinical Diabetes Program, säger i en video: ”Det har varit ett problem på sjukhus där patienter med insulin droppar kan” t får blodsockermätningar per timme, eftersom sjukhuspersonalen inte har tillräckligt med personlig skyddsutrustning för att gå in och ut ur någons rum för att kontrollera deras glukosnivåer vid nödvändiga intervaller.

”Även om CGM används mer på sjukhus under allt detta är det fortfarande inte vanligt. Så patienter måste vara beredda att kontrollera sina egna glukosnivåer på sjukhuset. ”

Hon uppmanar PWDs att förbereda en nödsats som de tar med sig till sjukhuset, särskilt eftersom familjen inte får komma in. Satsen ska innehålla testmaterial, CGM och pumpbehov och eventuella laddningssladdar och kablar som behövs för dessa diabetesenheter och mobila enheter. appkomponenter.

Under dessa osäkra tider är allt vi kan göra för att vara våra egna förespråkare för bättre sjukhusvård tillrådligt.